陳劍鋒 劉紅偉 崔黨亞

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebro plasty, PVP)是一種近年來脊柱外科發(fā)展的一項新的微創(chuàng)技術(shù), 將骨水泥等有機材料經(jīng)皮注入骨折壓縮椎體, 以增加椎體抗壓強度, 防止椎體進一步塌陷和畸形, 減輕疼痛并改善功能［1］。本院2009年12月～2011年9月采用該技術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折19例, 取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例(23個椎體)患者, 其中女13例,男6例, 年齡51～90歲, 平均年齡68.7歲；有輕微外傷史11例,無明顯外傷史8例, 胸椎8個、腰椎15個。新鮮骨折15例,陳舊性骨折(3個月以上)4例, 患者均有明顯腰背部疼痛、活動受限, 無脊髓神經(jīng)損傷癥狀、體征。術(shù)前采用VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn), 疼痛分數(shù)在6～10分, 平均評分8分。

1.2 治療方法 患者俯臥于可透視手術(shù)臺上, 墊高上胸部及雙側(cè)髂部, 準(zhǔn)確定位骨折椎體及椎弓根體表投影、擬行穿刺進針點并作皮膚標(biāo)記, 用輕柔手法及體位復(fù)位。常規(guī)皮膚消毒鋪巾, 以1%利多卡因于擬穿刺側(cè)棘旁經(jīng)皮膚向椎弓根方向做穿刺通道全程浸潤麻醉, 均采用經(jīng)椎弓根入路, 行單側(cè)穿刺17例, 雙側(cè)穿刺2例。術(shù)中在“C”臂X線機動態(tài)引導(dǎo)下于正側(cè)位分別觀察注射部位和穿刺針的位置, 穿刺時針與人體矢狀面成角約15～20°, 經(jīng)正側(cè)位透視下顯示穿刺針經(jīng)椎弓根到達椎體前1/3處后, 換工作套筒, 沿工作套筒插入裝滿骨水泥充填器并在“C”臂X線機動態(tài)觀察下將“牙膏”狀態(tài)骨水泥3～6 ml緩慢注入, 同時嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征,觀察有無骨水泥不良反應(yīng), 當(dāng)骨水泥達到椎體后壁時停止注入, 待骨水泥固化后, 拔出工作套筒及骨水泥填充器, 壓迫穿刺處數(shù)分鐘, 用無菌敷料覆蓋, 結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 如無特殊情況, 術(shù)后臥床1 d后即可下床活動, 并術(shù)后拍X光片, 抗生素應(yīng)用24 h。

2 結(jié)果

19例23個椎體穿刺均成功, 每一椎體注入骨水泥3～6 ml(平均4.5 ml)。術(shù)后患者胸腰段背部疼均能快速緩解, VAS疼痛評分由術(shù)前平均8分降至平均3分, 手術(shù)前后差異顯著,24 h下床活動, 復(fù)查X線片, 椎體內(nèi)骨水泥填充滿意, 15例椎體高度有改善, 4例陳舊性骨折椎體高度無改善, 未見骨水泥向椎管內(nèi)或椎間孔內(nèi)滲透占位, 4例出現(xiàn)椎旁滲漏, 但均無明顯臨床癥狀。隨訪6～24個月, X線攝片復(fù)查示術(shù)后椎體高度無變化。

3 討論

骨水泥外滲是比較常見的并發(fā)癥, 可向椎旁軟組織、椎間隙、錐管內(nèi)及椎靜脈叢等部位滲漏。骨水泥滲漏入椎間隙雖不會產(chǎn)生急性癥狀, 但對相鄰椎體有機械摩擦作用, 有可能引起骨折, 滲漏至硬膜外、椎間孔, 可產(chǎn)生脊髓、神經(jīng)根壓迫癥狀, 且由于骨水泥聚合時產(chǎn)熱, 會導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)根永久性的損害；滲漏至椎體或椎旁靜脈可引起肺栓塞。避免骨水泥外滲并發(fā)癥的關(guān)鍵是術(shù)前病例的選擇, 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。適應(yīng)證選擇以骨質(zhì)疏松引起的椎體塌陷和腫瘤引起的病理性骨折為主, 但椎體壓縮高度>80%時, 由于上下椎板基本貼在一起, 操作時較為困難且極易造成椎板破裂引起骨水泥外滲, 故可列為相對禁忌證, 另外應(yīng)掌握良好的骨水泥灌注技術(shù)。另外一個常見并發(fā)癥為：術(shù)后相鄰椎體骨折。原因為：行PVP術(shù)后椎體剛度上升, 與相鄰節(jié)段形成了明顯的梯度差,加速了椎間盤退變, 從而易出現(xiàn)相鄰節(jié)段椎體骨折。Baroud等發(fā)現(xiàn)PVP后相鄰椎體的椎間盤應(yīng)力增加了19%, 這將增大其發(fā)生椎體壓縮性骨折的危險。本組病例尚未發(fā)生術(shù)后相鄰椎體骨折, 可能與隨訪時間過短有關(guān)。術(shù)中損傷硬膜囊及神經(jīng)根, 多因穿刺部位及進針方向的偏差導(dǎo)致, 雖然發(fā)生率極低, 但一旦發(fā)生可能會引起嚴(yán)重后果。本組無一例發(fā)生, 故作者認為術(shù)者應(yīng)有扎實的脊柱外科理論及實踐操作技術(shù), 術(shù)中掌握好穿刺進針點、進針方向和精心操作是預(yù)防硬脊膜及神經(jīng)根損傷的關(guān)鍵。

單純行PVP治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折并不能有效恢復(fù)椎體高度和減輕后凸畸形, 故對病椎的復(fù)位作用是該技術(shù)的一個弱點。本組病例在術(shù)前均輔以體位復(fù)位, 部分患者術(shù)后椎體高度不能明顯恢復(fù), 尤其是4例陳舊性骨折, 仍留一定的后凸畸形, 但由于骨折不穩(wěn)是其疼痛的主要原因, 故即使復(fù)位不理想, 只要PVP術(shù)后糾正了脊柱失穩(wěn)狀態(tài), 達到穩(wěn)定重建目的, 臨床療效仍很明顯。故作者認為, 在PVP手術(shù)中, 不必強求骨折的復(fù)位；當(dāng)然, 對后凸畸形明顯者最好行PKP手術(shù), 以較好地解決椎體復(fù)位問題, 但PKP手術(shù)相對復(fù)雜、創(chuàng)傷較大、費用昂貴, 使其在縣級基層醫(yī)院臨床使用受到了限制。

經(jīng)過本組19例PVP手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折,作者認為只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證, 選擇合適的病例, 術(shù)中精心操作, PVP技術(shù)能明顯緩解骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折引起的腰背部疼痛, 是治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的一種安全有效的方法, 且適合在縣級基層醫(yī)院開展。

［1］徐寶山, 胡永成, 唐天駟, 等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)在脊椎溶骨性腫瘤中的應(yīng)用.中華骨科雜志, 2004, 24(1):95-99.