陳萍

缺血性結(jié)腸炎腸鏡檢查43例臨床分析

陳萍

目的 探討缺血性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡特征及診治方法。方法 回顧性分析43例缺血性結(jié)腸炎患者的臨床資料。結(jié)果 缺血性結(jié)腸炎多發(fā)于45歲以上中老年女性患者, 尤其伴有糖尿病、缺鐵性貧血以及心、腦血管等基礎(chǔ)疾病。結(jié)腸鏡下以黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍等為主要表現(xiàn), 病變主要見于左半結(jié)腸, 呈節(jié)段性分布, 病變與正常黏膜分界清楚, 多數(shù)患者預(yù)后良好。結(jié)論 中老年人(尤其合并有心腦血管、缺鐵性貧血及糖尿病等疾病者) 出現(xiàn)不明原因的腹痛、腹瀉、便血者應(yīng)考慮缺血性結(jié)腸炎可能, 應(yīng)盡早行結(jié)腸鏡檢查, 必要時行血管造影或其他影像學(xué)檢查。此外, 結(jié)腸鏡檢查過程中有誘發(fā)缺血性結(jié)腸炎的可能。

缺血性結(jié)腸炎；內(nèi)鏡特征；診斷；分析

缺血性腸病是由多種原因引起的腸壁缺血性疾病, 可能是由于慢性或急性血液流通灌注不良引起的。主要分為三大類, 分別為慢性腸系膜缺血(CMI)、急性腸系膜缺血(AMI)以及缺血性結(jié)腸炎(IC)［1］。缺血性腸病是造成消化道出血的重要原因之一, 占據(jù)該病50%以上是缺血性結(jié)腸炎。腹痛、便血是缺血性結(jié)腸炎的主要癥狀, 當(dāng)病情進(jìn)一步惡化時, 可能會出現(xiàn)急性腸穿孔、腸道出血、潰瘍或是腸道菌群出現(xiàn)移位,還可能引起感染性以及失血性休克。本次研究針對43例缺血性結(jié)腸炎的內(nèi)鏡和病理性特征, 做出系統(tǒng)分析, 得出如下的結(jié)論。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010～2013年, 本院一共接收43例缺血性結(jié)腸炎患者, 其中包括女30例, 男13例, 年齡45～70歲, 平均年齡(55.5±3.5)歲。幾乎所有的患者都有基礎(chǔ)疾病, 冠心病患者10例, 缺鐵性貧血患者2例, 高血壓患者28例, 糖尿病患者1例, 冠心病患者2例。患者首先有腹痛, 隨后出現(xiàn)便血, 35例有劇烈的腹絞痛, 在腹痛24 h后有便血現(xiàn)象。還包括15例患者為臍周壓痛, 査體左下腹壓痛的患者有15例。在住院72 h后, 對所有的患者進(jìn)行行腸鏡和組織病理學(xué)檢驗時, 都排除了膜性腸炎和炎癥性腸病的可能。

1.2 結(jié)腸鏡檢查 對43例患者均做結(jié)腸鏡檢查。

1.3 內(nèi)鏡表現(xiàn) 缺血性腸病分為一過型、狹窄型(或慢性型)及壞疽型。本研究的43例患者中為一過型IC 30例(69.8%),為慢性型IC患者13例(30.2%), 無壞疽型IC。內(nèi)鏡下一過型IC主要表現(xiàn)為黏膜不規(guī)則點(diǎn)、片狀充血水腫、出血、糜爛及血管紋理不清, 病變黏膜觸之易出血; 當(dāng)病變較嚴(yán)重時,病變黏膜除了以上表現(xiàn)外, 還可見到縱行、環(huán)行或不規(guī)則形潰瘍, 甚至環(huán)周型潰瘍(似腫瘤占位樣改變, 即假瘤征) , 一般病變腸段與正常腸段黏膜分界清晰；慢性型IC腸腔黏膜可見不同程度狹窄、結(jié)腸袋( 帶) 不明顯或消失, 黏膜粗糙或呈顆粒樣增厚改變, 黏膜往往失去正常黏膜色澤及光滑感,可表現(xiàn)為色澤晦暗或結(jié)腸黑病變樣改變 ；壞疽型病變最重,多為腸系膜靜脈或動脈栓塞造成, 除了黏膜充血、出血及潰瘍外往往合并腸段壞死或壞疽。壞疽型病變常常需要手術(shù)治療, 預(yù)后也最差( 此次納入研究中無此型患者)。

1.4 病變范圍及部位 病變部位位于乙狀結(jié)腸13例(30.2%),乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸12例(27.9%), 降結(jié)腸9例(20.9%), 降結(jié)腸及結(jié)腸脾曲7例(16.3%), 橫結(jié)腸2例(4.7%)。沒有患者累及升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲及回盲部。

1.5 病理特點(diǎn) 43例IC患者均可見腸道黏膜充血水腫, 間質(zhì)內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤, 毛細(xì)血管充盈, 部分可見腺體萎縮, 形成潰瘍, 潰瘍周圍較規(guī)則, 與周圍組織的分界較清楚, 底部有纖維結(jié)締組織增生和肉芽組織形成,間質(zhì)可見紅細(xì)胞滲出。

2 討論

1963年Boley提出了IC的概念, 并由Marston等在1966年將IC分為壞疽型、一過型和狹窄型。經(jīng)過20年, Marston對IC再次進(jìn)行劃分, 分為壞疽型和非壞疽型兩個相對的類型。將一過型和狹窄型歸入非壞疽型, 這兩類損傷均為可逆的。一過型的病變主要涉及黏膜層與黏膜下層；狹窄型包括固有肌層。IC引起血液攜帶氧能力的衰減、血管本身發(fā)生的病變或者血液流動灌注不足等。一般發(fā)生在一些疾病的基礎(chǔ)之上, 包括血流不通暢引起的動脈粥樣硬化時血管腔狹窄；系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心肌梗死等血管自身的一些疾病, 此外, 缺鐵性貧血、休克和脫水等也會誘導(dǎo)IC的產(chǎn)生。在本次實(shí)驗的43例患者中, 都帶有一些基礎(chǔ)疾病, 其中主要病因是高血壓和冠心病, 占總數(shù)的88.3%, 而肺心病和缺鐵性貧血均為2例, 各占4.7%, 糖尿病僅為1例, 占2.3%。在43例患者中高齡女性的發(fā)病率較高, 年齡均＞45歲, 但導(dǎo)致該現(xiàn)象的原因還不明確, 需要更深入的研究。近年來, 缺鐵性貧血的患者越來越多, 常常表現(xiàn)為頭暈、乏力、運(yùn)動耐量減弱,嚴(yán)重者表現(xiàn)為呼吸困難。缺鐵導(dǎo)致血紅蛋白的合成減少, 機(jī)體攜帶氧的能力減弱, 造成機(jī)體各個器官臟器的缺氧, 機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)參與調(diào)節(jié), 交感神經(jīng)興奮, 去甲腎上腺素水平升高,胃腸道血管收縮, 造成胃腸道的缺血缺氧而發(fā)生炎癥及壞死,形成結(jié)腸炎。結(jié)腸鏡檢查是IC早期診斷的重要手段, 通過結(jié)腸鏡可在鏡下很直觀的看到病變的情況, 包括病變部位、范圍、發(fā)展階段及預(yù)后。

缺血性結(jié)腸炎以結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸為多發(fā)癥狀, 呈節(jié)段性分布。這與左半結(jié)腸血供的特殊性存在聯(lián)系, 43例患者病發(fā)部位都符合該特征。腸系膜上動脈和膜下動脈與髂動脈血管的交叉處是脾曲到乙狀結(jié)腸, 由于血管發(fā)育不完全, 因其狹窄出現(xiàn)缺血現(xiàn)象, 同時與小腸動脈吻合支少。腸系膜下的動脈供給左半結(jié)腸的血液, 左半結(jié)腸與腹主動脈組成銳角, 這將影響血液流動速度。直腸不易出現(xiàn)缺血性梗死, 因其為雙重供血。在此方面, 潰瘍性結(jié)腸炎與IC存在差距。

IC病理改變?yōu)榉翘禺愋缘? 較為常見的現(xiàn)象是黏膜水腫、間質(zhì)出血、炎性壞死等, 其中, IC的主要特征是鐵血黃素沉著和大量纖維素血栓的沉著, 其陽性率偏低。

3 小結(jié)

對于年齡＞45歲的患者, 出現(xiàn)突發(fā)性急性腹痛、便血現(xiàn)象, 特別是自身還存在糖尿病或是心血管等疾病的患者, 應(yīng)該首先進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查, 這是診斷缺血性結(jié)腸炎最簡單快速的手段, 結(jié)腸鏡檢查聯(lián)合黏膜活檢病理被部分專家認(rèn)為是確診IC最好的標(biāo)準(zhǔn)。所以, 臨床醫(yī)生熟悉IC的內(nèi)鏡表現(xiàn)和病理特征將大大提高確診的效率。但值得廣大醫(yī)師注意的是,結(jié)腸鏡檢查可能會誘發(fā)或是加重缺血性結(jié)腸炎的可能, 因此醫(yī)師在檢查過程中, 盡量少注氣, 嚴(yán)禁盲目的鉤拉、滑鏡和解絆等, 否則會出血或穿孔。

［1］ 缺血性腸病診治中國專家建議(2011)寫作組, 中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》編輯委員會.老年人缺血性腸病診治中國專家建議(2011).中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2011,30(1): 1-6.

2014-07-16］

454002 河南焦作市人民醫(yī)院胃鏡室