肖作漢，孟 岡，王立志

慢性丙型肝類病毒（HCV）感染可導(dǎo)致肝臟慢性炎癥壞死及纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化、肝細(xì)胞癌（HCC）[1]。研究發(fā)現(xiàn)，約20%慢性丙型肝炎患者進(jìn)展為肝硬化，約2.5%最終罹患肝癌。以干擾素為基礎(chǔ)的治療在臨床上一直居于主導(dǎo)地位，特別是聚乙二醇干擾素（Peg-IFN）聯(lián)合利巴韋林的應(yīng)用使病毒學(xué)應(yīng)答率明顯提高[1]。為了解不同基因型HCV感染者在抗病毒治療過(guò)程中的病毒學(xué)應(yīng)答情況，以對(duì)不同基因型HCV感染者制定更加合理的個(gè)體化治療方案，本研究對(duì)近年來(lái)在本院接受PEG-IFNα-2a聯(lián)合利巴韋林治療的慢性丙型肝炎患者的相關(guān)資料作了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2008年2月至2012年11月住院及門診診治的慢性丙型肝炎患者113例，男性51例，女性62例；平均年齡（47.05±16.52）歲，平均病程為（7.70±3.53）年。符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)與感染病學(xué)分會(huì)于2004年修訂的丙型肝炎防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，至少兩次血清抗HCV陽(yáng)性，75例患者病毒載量為≥2×106copies/ml，38例患者HCV RNA陰性（＜2×106copies/ml）。ALT在48～399 U/L?；颊呒韧唇邮苓^(guò)抗病毒治療。排除失代償期肝病、精神病、自身免疫性肝炎、酒精性或非酒精性脂肪肝、重疊其他肝炎病毒感染，以及合并有甲狀腺疾病和糖尿病等。

1.2 治療方法 給予PEG-IFNα-2a（派羅欣，上海羅氏制藥有限公司）180μg皮下注射，1次/w,利巴韋林片（溫州第四制藥廠）800 mg～1200 mg/d分次口服，治療48周。

1.3 檢測(cè)方法 采用ELISA法檢測(cè)抗HCV（珠海麗珠生物工程有限公司）；采用熒光定量RT-RCR法檢測(cè)HCV RNA（Roche AMPLICOR,HCV MONITOR Test,V2.0）。換算公式為：IU/ml=0.854×copies/ml+0.538；采用Simmonds基因分型法進(jìn)行HCV基因分型，第一步為5＇-NCP基因片段的擴(kuò)增：取血清50μl,以異硫氰酸胍提取HCV RNA。以AMV酶逆轉(zhuǎn)錄為cDNA。對(duì)產(chǎn)物進(jìn)行第一輪擴(kuò)增。擴(kuò)增條件為94℃60 s，55℃ 60 s,72℃ 90 s，共35個(gè)循環(huán)。取第一輪產(chǎn)物5 μl,進(jìn)行第二輪擴(kuò)增。擴(kuò)增條件同上。對(duì)第二輪PCR產(chǎn)物經(jīng)純化后，進(jìn)行酶切分型；第二步為酶切分型：取純化的第二輪PCR產(chǎn)物10μl，加第一組酶H aeⅢ1μl，RsaⅠ 1μl和第二組酶 HinFⅠ1μl,MvaⅠ1μl。37℃水浴，4～16 h。根據(jù)第一、二組酶切結(jié)果，選擇進(jìn)行第三組酶切反應(yīng)或第四組酶切反應(yīng)；在進(jìn)行第三組酶切反應(yīng)時(shí)，取純化的第二輪PCR產(chǎn)物 10μl，加 BstUⅠ1μl。60℃水浴，4～16h；在進(jìn)行第四組酶切反應(yīng)時(shí)，取純化的第二輪PCR產(chǎn)物10μl，加ScrFⅠ1 μl，37℃水浴，4～16h。取酶切產(chǎn)物各20μl，加溴酚藍(lán)3 μl,分子量標(biāo)志物5μl，以40 g/L低溶點(diǎn)瓊脂糖凝膠電泳。在紫外線透射儀下觀察結(jié)果或拍照。

1.4 療效分析 快速病毒學(xué)應(yīng)答（rapid virological response,RVR）：指治療4周時(shí)，血清HCV RNA在檢測(cè)限以下；早期病毒學(xué)應(yīng)答（early virological response,EVR）:指治療12周時(shí)血清HCV RNA在檢測(cè)限以下；治療結(jié)束時(shí)病毒學(xué)應(yīng)答（end of treatment virological response,ETVR）:指治療結(jié)束時(shí)血清HCV RNA在檢測(cè)限以下；持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（sustained virological response,SVR）:指停藥隨訪24周以上，血清HCV RNA仍在檢測(cè)限以下。

2 結(jié)果

2.1 HCV基因分型情況 在113例患者中，基因1型為88例（78%），其中1a型38例，1b型50例；非基因1型25例（22%），其中2a型10例，2b型4例，3a型1例，未分型10例。

2.2 不同基因型感染者病毒學(xué)應(yīng)答情況 見(jiàn)表1。

表1 不同基因型感染者病毒學(xué)應(yīng)答率（%）的比較

2.3 不同病毒載量患者病毒學(xué)應(yīng)答情況 見(jiàn)表2。

表2 不同病毒載量患者應(yīng)答率（%）比較

2.4 不良反應(yīng) 本組在治療過(guò)程中均出現(xiàn)流感樣癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、全身酸痛等不適，未處理或給予解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥處理后緩解；部分患者出現(xiàn)一過(guò)性白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)和血紅蛋白水平下降現(xiàn)象，但未出現(xiàn)白細(xì)胞＜1.0×109/L和血小板＜30×109/L的情況；17例（15.0%）患者出現(xiàn)甲狀腺功能異常，經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療后恢復(fù)，繼續(xù)治療。

3 討論

在治療慢性丙型肝炎過(guò)程中，病毒基因1a型和1b型感染者對(duì)PEG-IFNα-2a的效果較其它基因型感染者為差[3，4]。有研究顯示[5～8]，對(duì)丙型肝炎基因1型患者進(jìn)行PEG-IFNα-2a聯(lián)合利巴韋林治療24周和48周，其SVR僅為29%和51%，而基因2、3型患者則可達(dá)到65%和78%。我們的研究發(fā)現(xiàn)，基因1型和非基因1型感染者在治療后其ETVR和SVR分別為73.9%和92.0%及64.8%和88.0%，差異不顯著，而在治療結(jié)束后24周隨訪，其SVR分別為64.8%和88.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外，有研究提示RVR比基因分型對(duì) SVR的獲得更重要[9～10]。

在我國(guó)，丙型肝炎患者以基因1型感染為主，而該型較其它基因型更難治愈，故應(yīng)該采用48周療程給藥。為防止停藥后復(fù)發(fā)，可以適當(dāng)延長(zhǎng)療程至72周。此外，治療前血清HCV載量對(duì)療效也有影響，治療前血清HCV RNA≥2×106copies/ml者在聯(lián)合治療48周后，其SVR僅為50.7%，而血清HCV RNA較低的患者其SVR可達(dá)84.2%以上，具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

有文獻(xiàn)認(rèn)為，我國(guó)人群IL-28B基因型CC等位基因比例高，對(duì)PEG-IFNα-2a聯(lián)合利巴韋林聯(lián)合方案治療的SVR較高[11，12]，其機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)IL-28B基因CC型與患者治療前肝內(nèi)干擾素誘導(dǎo)基因表達(dá)減少高度相關(guān)，因而推斷IL-28B基因的遺傳變異可能通過(guò)調(diào)節(jié)肝臟對(duì)HCV的固有免疫反應(yīng)，使患者在接受外源性干擾素治療時(shí)出現(xiàn)較強(qiáng)的應(yīng)答反應(yīng)。

不同基因型HCV感染可能存在生物學(xué)特性和臨床特征的差異，對(duì)治療的應(yīng)答反應(yīng)也不同，因而HCV基因分型有重要的臨床意義。隨著HCV基因研究的不斷深入，基因型的判別將在PEG-IFNα-2a聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療的應(yīng)用中，對(duì)預(yù)后判斷和治療方案的調(diào)整有重要的指導(dǎo)作用[13～16]。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì).丙型肝炎防治指南.中華傳染病雜志，2004，22（2）：131-136.

[2]康富標(biāo)，趙敏.丙型肝炎抗病毒治療研究進(jìn)展.中華肝臟病雜志，2006，（12）：933-935.

[3]Ghany MG，Strader DB，Thomas DL，et al.Diagnosis，management and treatment of hepatitis C:all update.Hepatology，2009，49（4）:1335-1374.

[4]McCanghan GW，Omata M，Amarapurkar D，et al.Asian-pacific association for the stady of the liver consensus:Statements on the diagnosis，management and treatment of hepatitis C virus infection.J Gastroenterol Hepatol，2007，22（5）:615-633.

[5]姜雪強(qiáng)，鄒小靜，田德英.聚乙二醇干擾素α-2a聯(lián)合利巴韋林治療慢性丙型肝炎患者的病毒學(xué)應(yīng)答.臨床肝膽病雜志，2011，27（4）：417-419.

[6]李發(fā)武，王文琦，吳福全，等.不同聚乙二醇化干擾素治療丙型肝炎病毒感染臨床觀察.實(shí)用肝臟病雜志，2010，13（3）：185-187.

[7]王自林，宣艷，王麗莉.丙型肝炎病毒基因型與抗病毒治療.實(shí)用肝臟病雜志，2010，13（2）：154-157.

[8]周友乾，尹鳳鳴，馮經(jīng)華.丙型肝炎病毒載量與基因型和抗病毒療效的關(guān)系研究.實(shí)用肝臟病雜志，2011，14（5）：340-343.

[9]朱義玲，陳麗，趙衛(wèi)峰，等.聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林治療慢性丙型肝炎療效觀察.實(shí)用肝臟病雜志，2012，15（2）：123-125.

[10]肖非，馬科，黃加權(quán).基因Ⅰ型慢性丙型肝炎初治患者獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的相關(guān)因素研究.實(shí)用肝臟病雜志，2011，14（6）：420-421，426.

[11]潘劍，俞海英，丁巧云，等.慢性丙型肝炎患者HCV基因型分析. 實(shí)用肝臟病雜志，2012，15（5）：390-391.

[12]David LT，Chloe LT，Mavreen PM，et al.Genetic variation inⅠL28B and spontaneous clearance of hepatitis C virus.Nature，2010，461:798-802.

[13]Honda M，Sakai A，Yamashita T，et al.Hepatic ⅠSG expression is associated with genetic variation inⅠL28B and the outcome of ⅠFN therapy for chronic hepatitis C.Gastroenterology，2010，139（2）:499-509.

[14]周友乾，尹鳳鳴，馮經(jīng)華.慢性丙型肝炎患者年齡和感染方式對(duì)抗病毒治療應(yīng)答的影響.實(shí)用肝臟病雜志，2012,15（5）：387-389.

[15]馮婥，杜宇，黃遠(yuǎn)明,等.慢性丙型肝炎不同抗病毒藥物治療的臨床觀察分析.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2008,15（4）：200-202.

[16]池肇春.慢性丙型肝炎治療現(xiàn)狀與進(jìn)展.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2012,16（2）：65-70.