郝書(shū)理，李保森，孫 穎，常彬霞，滕光菊，趙 軍，張 偉，鄒正升

酒精性肝?。╝lcoholic liver diseases，ALD）是由于長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病，初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎和肝硬化，嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死，甚至發(fā)生肝衰竭。2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組對(duì)酒精性肝病診療指南進(jìn)行了修訂，將ALD分為輕癥酒精性肝病、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化[1]。其中酒精性肝炎是指短期內(nèi)肝細(xì)胞大量壞死引起的一組臨床病理綜合征，可發(fā)生于有或無(wú)肝硬化的基礎(chǔ)上，主要表現(xiàn)為血清ALT和AST升高及血清膽紅素明顯升高，可伴有發(fā)熱、外周血中性粒細(xì)胞升高。重癥酒精性肝炎（Severe alcoholic hepatitis，SAH）或稱(chēng)酒精性肝衰竭，是指酒精性肝炎患者出現(xiàn)肝功能衰竭的表現(xiàn)，如凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病、急性腎功能衰竭、上消化道出血等，常伴有內(nèi)毒素血癥。SAH是酒精性肝病中病情最嚴(yán)重的一種，患者病程短、病死率高，嚴(yán)重危害人民健康，迄今還缺少特異有效的治療方法，臨床上也只能進(jìn)行對(duì)癥和支持治療，而晚期患者則需進(jìn)行肝移植[2～9]。為更好了解酒精性肝衰竭的臨床特點(diǎn)及影響預(yù)后的因素，特對(duì)我院診治的130例酒精性肝衰竭患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2004年1月至2013年5月住我院的酒精性肝衰竭患者130例。發(fā)生于肝硬化基礎(chǔ)上者127例，無(wú)肝硬化基礎(chǔ)者3例。ALD的診斷參照酒精性肝病診療指南（2010修訂版）[1]。

1.2 臨床療效考核標(biāo)準(zhǔn) 患者入院經(jīng)積極治療后，臨床癥狀和體征消失或好轉(zhuǎn)，異常的外周血象、凝血功能和生化指標(biāo)等好轉(zhuǎn)或正常，并發(fā)癥消失或好轉(zhuǎn)被認(rèn)為臨床治愈和好轉(zhuǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，對(duì)非正態(tài)分布的資料以中位數(shù)表示。計(jì)量資料的顯著性檢驗(yàn)采用方差分析，兩兩比較用SNK-q檢驗(yàn)。組間計(jì)數(shù)資料比較采用R×C x2檢驗(yàn)。有序變量的列聯(lián)表比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 在130例酒精性肝衰竭患者中，男性128例，女性2例；年齡范圍為19～74歲，平均年齡為（45.4±10.2）歲?；颊呷诊嬀凭繛椋?42.1±99.4）g，飲酒時(shí)間為4～41年，平均時(shí)間為（20.4±9.1）年。2例女性患者年齡分別為35歲和67歲。飲酒時(shí)間分別為8年和40年，日飲酒精量分別為64 g和80 g。

2.2 酒精性肝衰竭的臨床表現(xiàn) 在130例酒精性肝衰竭患者中，有尿黃130例（100.0%），乏力和納差128例（98.4%），腹脹121例（93.0%）和發(fā)熱78例（60.0%）。皮膚、鞏膜黃染130例（100.0%），肝掌120例（92.3%），蜘蛛痣102例（78.5%），移動(dòng)性濁音陽(yáng)性127例（97.7%）。

2.3 酒精性肝衰竭的誘發(fā)因素 通過(guò)分析病例資料，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致該組患者肝衰竭發(fā)生的誘發(fā)因素分別為合并感染68例（52.3%），短期過(guò)度飲酒11例（8.5%），疲勞5例（3.8%），情緒激動(dòng)1例（0.8%），另有45例（34.6%）原因不明。

2.4 治療轉(zhuǎn)歸 130例酒精性肝衰竭患者經(jīng)積極治療，治愈 54例（41.5%），無(wú)效 55例（42.3%），死亡 21例（16.2%）。在死亡的21例患者中，其死因分別為合并肝性腦病和腦水腫或腦疝7例（33.3%），合并感染性休克6例（28.6%），合并失血性休克5例（23.8%），合并肝腎綜合征2例（9.5%），合并肺栓塞1例（4.8%）。

2.5 酒精性肝衰竭患者并發(fā)癥及與預(yù)后的關(guān)系 在130例酒精性肝衰竭患者中，存在腹水128例（98.5%）；合并感染99例（76.2%），其中自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎83例（63.9%），真菌感染16例（12.3%），出現(xiàn)敗血癥34例，出現(xiàn)感染性休克8例；并發(fā)電解質(zhì)紊亂95例（73.1%）；并發(fā)肝性腦病53例（40.8%），出現(xiàn)腦水腫15例，出現(xiàn)腦疝11例；并發(fā)肝腎綜合征42例（32.3%）；并發(fā)胸腔積液40例（30.8%）；并發(fā)上消化道出血16例（12.3%），出現(xiàn)失血性休克6例。不同預(yù)后的酒精性肝衰竭患者并發(fā)癥的比較見(jiàn)表1。腦水腫、腦疝和肝腎綜合征的發(fā)生率是導(dǎo)致死亡的主要原因。

2.6 外周血象情況 不同預(yù)后的酒精性肝衰竭患者外周血象變化見(jiàn)表2。兩組患者外周血WBC計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值/淋巴細(xì)胞絕對(duì)值之比均無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而無(wú)效或死亡組患者血HGB水平顯著低于治愈或好轉(zhuǎn)組患者（P<0.05）。

表1 不同預(yù)后的酒精性肝衰竭患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

表2 不同預(yù)后的酒精性肝衰竭患者外周血象（±s）比較

表2 不同預(yù)后的酒精性肝衰竭患者外周血象（±s）比較

① P＜0.05

例數(shù) WBC（×109/L）中性粒細(xì)胞（×109/L）淋巴細(xì)胞（×109/L）中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值 HGB（g/L）MCV（fl）治愈或好轉(zhuǎn) 5411.4±7.31.1±0.69.6±8.795.2±27.6① 106.0±8.3無(wú)效或死亡 7612.6±11.01.2±0.612.5±34.385.0±28.3105.5±9.28.9±6.710.0±10.0

2.7 血生化指標(biāo)變化情況 不同預(yù)后的酒精性肝衰竭患者血生化指標(biāo)的變化見(jiàn)表3、表4。無(wú)效或死亡組患者血尿素氮和肌酐水平均明顯高于治愈或好轉(zhuǎn)組患者，差異有非常顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；無(wú)效或死亡組患者凝血酶原時(shí)間和INR均明顯高于治愈或好轉(zhuǎn)組患者，差異有非常顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

表3 不同預(yù)后的酒精性肝衰竭患者肝功能（±s）比較

表3 不同預(yù)后的酒精性肝衰竭患者肝功能（±s）比較

例數(shù) ALT（U/L）AST（U/L）AST/ALT TBIL（μmol/L）ALB(g/L)GGT（U/L）ALP（U/L）治愈或好轉(zhuǎn) 5471.1±193.2123.4±290.62.2±1.4318.3±132.528.4±5.289.8±96.0150.8±66.0無(wú)效或死亡 7660.6±109.6110.5±134.32.3±1.1366.7±153.228.5±4.4132.6±242.8186.0±278.8

表4 不同預(yù)后的酒精性肝衰竭患者腎功能、凝血功能和膽固醇（±s）的比較

表4 不同預(yù)后的酒精性肝衰竭患者腎功能、凝血功能和膽固醇（±s）的比較

① P＜0.01

?

2.8 預(yù)后模型對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)作用 我們應(yīng)用Maddrey判別函素（Maddrey’s discriminant function）或Maddrey評(píng)分、終末期肝病模型（Model for endstage liver disease，MELD）評(píng)分和Glasgow酒精性肝炎評(píng)分(Glasgow評(píng)分）對(duì)130例酒精性肝衰竭患者的預(yù)后進(jìn)行比較分析。Maddrey評(píng)分的計(jì)算公式為：4.6×（病人的凝血酶原時(shí)間-對(duì)照者凝血酶原時(shí)間）+血清膽紅素水平（mg/dl）；MELD評(píng)分的計(jì)算公式為：3.8ln （膽紅素[mg/dL]）+11.2ln（ⅠNR）+9.6ln（肌酐[mg/dL]）+6.43（病因:膽汁淤積或酒精為 0，其它病因?yàn)?）；Glasgow評(píng)分包含年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿素氮、INR及膽紅素，具體計(jì)算公式見(jiàn)參考文獻(xiàn)[15]。無(wú)效或死亡組患者M(jìn)addrey評(píng)分和MELD評(píng)分均顯著高于治愈或好轉(zhuǎn)組患者，有非常顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）；無(wú)效或死亡組患者Glasgow評(píng)分顯著高于治愈或好轉(zhuǎn)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表5）。

2.9 與預(yù)后相關(guān)的因素分析 我們對(duì)130例酒精性肝衰竭患者的預(yù)后因素進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)PT、INR、尿素氮和肌酐水平與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)（P<0.05或P<0.01）。患者出現(xiàn)腦水腫、腦疝和肝腎綜合征均與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)（P<0.01，表6、表 7）。

表5 兩組人群肝功能評(píng)分（±s）的比較

表5 兩組人群肝功能評(píng)分（±s）的比較

①P＜0.01；②P＜0.05

?

表6 130例酒精性肝衰竭患者預(yù)后因素分析（1）

表7 130例酒精性肝衰竭患者預(yù)后因素分析（2）

3 討論

參照我國(guó)肝衰竭診治指南[10]，SAH亦可稱(chēng)為酒精性肝衰竭。為了與輕癥酒精性肝炎更好地區(qū)別，我們將本組130例重癥酒精性肝炎稱(chēng)為酒精性肝衰竭。

由于酒精性肝炎的疾病譜可從輕度損傷至嚴(yán)重、威脅生命的損傷，且通常發(fā)生在慢性肝病的基礎(chǔ)上[11～14]。在本組130酒精性肝衰竭患者中，127例發(fā)生于肝硬化的基礎(chǔ)上，占到97.69%，說(shuō)明我國(guó)酒精性肝衰竭絕大部分發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上。故要重視輕癥酒精性肝病、酒精性脂肪肝等的防治，防止其發(fā)展成酒精性肝硬化或酒精性肝衰竭。由于導(dǎo)致該組患者肝衰竭發(fā)生的因素主要有合并感染、嗜酒等，分別占到52.31%及8.46%，因此重視酒精性肝硬化患者感染的發(fā)生和感染發(fā)生后及時(shí)及合理的治療，顯得尤為重要。同時(shí)一定要認(rèn)識(shí)和強(qiáng)調(diào)酒精性肝硬化患者再次嗜酒或飲酒的極大危害性。

各種各樣的評(píng)分系統(tǒng)被應(yīng)用在重癥酒精性肝炎或酒精性肝衰竭的嚴(yán)重性評(píng)估以及指導(dǎo)治療[15～20]。Maddrey’s判別函數(shù)，Glasgow酒精性肝炎評(píng)分以及MELD評(píng)分可以幫助臨床醫(yī)師判定酒精性肝衰竭是否需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，這些評(píng)分系統(tǒng)中的項(xiàng)目有些是相同的，例如血清膽紅素水平以及INR。Maddrey’s判別函數(shù)具有使用時(shí)間最長(zhǎng)的優(yōu)越性，然而對(duì)于僅有INR，而無(wú)患者PTs和對(duì)照時(shí)間，應(yīng)用起來(lái)往往是困難的。至少在一項(xiàng)研究中，Glasgow評(píng)分較Maddrey’s評(píng)分有更高的運(yùn)用價(jià)值，對(duì)于糖皮質(zhì)激素的使用會(huì)更受益[16]。MELD評(píng)分容易確定，高的評(píng)分預(yù)示著預(yù)后較差。在2個(gè)回顧性研究中，在酒精性肝炎患者短期病死率預(yù)后方面，MELD評(píng)分等于或優(yōu)于Maddrey’s評(píng)分[18，19]。本組患者無(wú)論Maddrey評(píng)分，還是 MELD評(píng)分，無(wú)效或死亡組均明顯高于治愈或好轉(zhuǎn)組，差異有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。無(wú)效或死亡組Glasgow評(píng)分高于治愈或好轉(zhuǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明上述3種評(píng)分系統(tǒng)均是非常好的重癥酒精性肝炎或酒精性肝衰竭患者預(yù)后評(píng)價(jià)系統(tǒng)，也適合我國(guó)同類(lèi)患者的預(yù)后判斷。

酒精性肝衰竭出現(xiàn)腎功能不全或出現(xiàn)I型或II型肝腎綜合征，往往提示預(yù)后兇險(xiǎn)。無(wú)效或死亡組UREA及CRE均明顯高于治愈或好轉(zhuǎn)組，差異有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），同時(shí)無(wú)效或死亡組肝腎綜合征的發(fā)生率明顯高于治愈或好轉(zhuǎn)組，差異有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

本組患者的預(yù)后相關(guān)因素分析得出，INR、UREA及CRE均與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)（P<0.05或P<0.01），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前臨床上使用的預(yù)后模型Maddrey評(píng)分、MELD評(píng)分、Glasgow評(píng)分均與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)（P值均<0.01），有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在并發(fā)癥中，只有腦水腫、腦疝和肝腎綜合征均與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)（P值均<0.01），有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示INR、UREA、CRE以及肝腎綜合征、腦水腫、腦疝的發(fā)生是酒精性肝衰竭或重癥酒精性肝炎患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

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