陳利軍，陳士新，馬寧，徐林，代永慶

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的迅速發(fā)展，三維高分辨率MR成像以及MR三維重建技術(shù)已漸漸取代了傳統(tǒng)的二維成像模式以及二維重建技術(shù)，高分辨率MR成像不僅提高了顯示組織結(jié)構(gòu)解剖細(xì)節(jié)的能力，同時(shí)三維重建又可為臨床提供一個(gè)具有空間立體定位信息的全新視角，尤其是在MR血管神經(jīng)成像術(shù)上，是臨床上不可或缺的重要的檢查方法。筆者采用3.0 T MR 3D FIESTA C MRVE對30例面肌痙攣進(jìn)行評價(jià)，探討其應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

搜集自2012年4月至2013年3月間因面肌痙攣在本院接受MR神經(jīng)血管成像檢查患者30例；30例中男19例，女11例；年齡48～72歲，中位年齡60歲；患者病程1個(gè)月至2年；22例接受微血管減壓手術(shù)治療。30例中17例為原發(fā)性高血壓病，8例為糖尿病，2例為冠心病。

1.2 MRI檢查

采用GE公司Hdxt 3.0 T雙梯度超導(dǎo)MR掃描儀，8通道相控陣線圈。3D FIESTA C掃描參數(shù)：TR 4.1 ms，TE 1.6 ms，反轉(zhuǎn)角60°，矩陣256×288，掃描視野18 cm×18 cm，層厚1 mm，無層間距，NEX為2。

1.3 圖像后處理方法

將3D FIESTA C原始圖像輸入GE AW4.5工作站選擇Reformat進(jìn)行MPR，選擇Navigation進(jìn)行仿真內(nèi)窺鏡重建，閾值調(diào)整一般在4000～8000，視角為選擇120°范圍內(nèi)。MRVE圖像結(jié)合原始圖像及MPR明確血管來源，在仿真內(nèi)窺鏡圖像上標(biāo)注神經(jīng)與血管，視角選擇在神經(jīng)的上下前后左右方觀察，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師盲法讀片，在MRVE圖像上，將癥狀側(cè)血管神經(jīng)接觸而無神經(jīng)變形判定為接觸，將神經(jīng)變形移位或合并腦干變形判定為壓迫。

2 結(jié)果

30例面肌痙攣?zhàn)髠?cè)19例，右側(cè)11例。30例癥狀側(cè)血管與神經(jīng)接觸者6例， 3D FIESTA C及MRVE表現(xiàn)為神經(jīng)與血管之間無間隙，腦干、面神經(jīng)無明顯變形(圖1～3)；壓迫者24例，3D FIESTA C及MRVE表現(xiàn)為受壓神經(jīng)明顯變形移位，腦干未見受壓14例(圖4～6)，癥狀側(cè)神經(jīng)變形萎縮，腦干變形10例(圖7～9)。責(zé)任血管為小腦后下動(dòng)脈11例(36%)，小腦前下動(dòng)脈10例(33%)，椎動(dòng)脈6例(20%)，基底動(dòng)脈3例(10%)，其中小腦前下動(dòng)脈與后下動(dòng)脈共同壓迫4例，前下動(dòng)脈與椎動(dòng)脈共同壓迫3例，后下動(dòng)脈與椎動(dòng)脈共同壓迫3例，兩種或以上動(dòng)脈占責(zé)任血管的33%。6例接觸者中4例發(fā)生于面神經(jīng)出腦干段根部，2例發(fā)生于腦池段；24例壓迫者中20例壓迫部位發(fā)生于面神經(jīng)出腦干段根部，表現(xiàn)為面神經(jīng)出腦干段3 mm以內(nèi)，4例發(fā)生于面神經(jīng)遠(yuǎn)腦干端，表現(xiàn)為面神經(jīng)出腦干段3 mm以遠(yuǎn)。22例接受MVD中20例為壓迫，2例為接觸，MRVE顯示責(zé)任血管與術(shù)后吻合，其中17例術(shù)后面肌痙攣癥狀消失，5例術(shù)后面肌痙攣癥狀明顯緩解，在2周至1個(gè)月后面肌痙攣癥狀消失。

3 討論

偏側(cè)面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)是以單側(cè)面神經(jīng)支配區(qū)域的面部肌肉發(fā)生陣發(fā)性不自主抽動(dòng)為主要表現(xiàn)的疾病，臨床上以老年男性左側(cè)發(fā)病多見，且多數(shù)病例伴隨有高血壓病史，部分病例亦見糖尿病史或心臟病史[1]。本組53%的病例伴有高血壓，據(jù)報(bào)道其發(fā)生與延髓受壓密切相關(guān)[2]。本病多為散發(fā)病例，亦見家族遺傳的病例報(bào)道[3]。在已明確的病因中有95%以上的病例是由于動(dòng)脈壓迫面神經(jīng)出腦干段(root emerging zone，REZ)[4-6]，責(zé)任動(dòng)脈約1/3來自PICA，1/3為AICA，另1/3為VA、BA或2種或2種以上的動(dòng)脈[4]，本組病例盡管多數(shù)壓迫面神經(jīng)REZ段，但同時(shí)合并腦干受壓變形的責(zé)任血管主要是VA、BA、PICA，血管的增粗迂曲與高血管所致動(dòng)脈硬化密切相關(guān)；與AICA相比，PICA更易壓迫面神經(jīng)腦干附著處[7]。血管神經(jīng)接觸雖未導(dǎo)致神經(jīng)的明顯變形，但本組中接觸者所產(chǎn)生的臨床癥狀并不比壓迫者輕，并且本組2例在接受MVD后癥狀緩解，故筆者認(rèn)為接觸也應(yīng)視為手術(shù)指征。血管與神經(jīng)絞鎖以及受壓神經(jīng)變形萎縮是可靠的手術(shù)指征。HFS的基本病理改變是由于血管壓迫使得傳入與傳出神經(jīng)纖維之間沖動(dòng)發(fā)生短路，導(dǎo)致神經(jīng)發(fā)生的脫髓鞘改變[8]。微血管減壓術(shù)被認(rèn)為是目前治愈HFS最有效的方法[9-10]，其治愈率約84%～98.3%[1]。

圖1～3 血管神經(jīng)接觸。圖1為橫斷面3D FEISTA-C原始圖，圖2，3為MRVE圖。左側(cè)小腦后下動(dòng)脈橫跨聽面神經(jīng)上方，局部與面神經(jīng)REZ段接觸，神經(jīng)無明顯變形移位 圖4～6 血管神經(jīng)壓迫。圖4為橫斷面3D FEISTA-C原始圖，圖5，6為MRVE圖。右側(cè)小腦前下動(dòng)脈血管襻壓迫VII REZ段及遠(yuǎn)腦干段，VII變形移位，血管與腦干有明確間隙，腦干無變形 圖7～9 圖7為橫斷面3D FEISTA-C原始圖，圖8，9為MRVE圖?；讋?dòng)脈增粗迂曲，壓迫左側(cè)VII REZ段，VII及腦干變形，同時(shí)可見靜脈走行與VII REZ段關(guān)系密切Fig.1—3 Contact with blood vessels and nerves.Fig.1 is cross-sectional 3D FEISTA-C original illustration, Fig.2,3 is MRVE, The left posterior inferior cerebellar artery across the top to auditory nerve and facial nerve, location contacts with the facial never REZ, nerve without deformation and shift.Fig.4—6 Neurovascular compression.Fig.4 is cross-sectional 3D FEISTA-C original illustration, Fig.5,6 is MRVE, right anterior inferior cerebellar artery vascular loop compression VII REZ and distal stem segments, VII deformation and shift, there is a clear gap vessels and brainstem, brainstem without distortion. Fig.7—9 Fig.7 is cross-sectional 3D FEISTA-C original illustration, Fig.8,9 is MRVE, basilar artery tortuosity and dilatation, compression left VII REZ, VII and brainstem deformation.Visible veins while walking close to line segment and VII REZ.

梯度回波(Grdient recalled echo，GRE)序列是目前臨床上常用的一組MRI脈沖序列，普通穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)(steady state free precession，SSFP)和平衡式穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列(Balance SSFP)就是臨床上常用的GRE序列之一。與SSFP相比，Balance SSFP具有較高的SNR、成像速度快、液體與軟組織對比良好等優(yōu)點(diǎn)。但由于其對磁場的不均勻比較敏感，容易產(chǎn)生條紋狀磁敏感偽影，為了消除磁敏感偽影，就必須采用雙激發(fā)Balance SSFP。3D FIESTA C就是運(yùn)用三維采集的雙激發(fā)Balance SSFP序列，不同公司設(shè)備上名稱亦不同，如西門子公司稱3D CISS，目前臨床上主要用于腦、脊神經(jīng)及內(nèi)耳的顯示。該序列在腦脊液高亮信號的襯托下，與低信號的血管與神經(jīng)形成良好的對比，在此基礎(chǔ)上運(yùn)用三維重建技術(shù)在后處理工作站進(jìn)行成像，就能獲得良好的三維空間立體圖像。筆者采用的MRVE就是通過工作站后處理，調(diào)整適當(dāng)?shù)拈撝担詼p少混雜結(jié)構(gòu)影像，使影像結(jié)構(gòu)層次清晰，血管神經(jīng)邊緣光滑，從而得到神經(jīng)與血管壁表面的立體圖像。其主要技術(shù)原理是設(shè)置模擬光源觀察高、低信號分界處偏高信號區(qū)側(cè)邊緣形態(tài)，從不同方向和角度對前方的結(jié)構(gòu)進(jìn)行圖像重建[11]。通過不同方位觀察神經(jīng)與血管的夾角以及判斷神經(jīng)有無受壓。MRVE視角可以在30°～120°范圍內(nèi)調(diào)整，視野方向可在三維空間任意旋轉(zhuǎn)，與原始圖像MPR相比，MRVE明顯提高了顯示血管與神經(jīng)關(guān)系的敏感度，尤其是對接觸與壓迫判斷的敏感度有明顯提高，MRVE圖像符合手術(shù)視野對血管神經(jīng)解剖關(guān)系的觀察，對術(shù)前評估具有重要價(jià)值。然而在實(shí)際應(yīng)用中，MRVE仍存在一些不足需要在軟件上進(jìn)一步解決的問題，如對血管來源的判斷，盡管MRVE可追溯血管來源，但對多支血管來源仍需通過3D FIESTA C或3D TOF原始圖像進(jìn)行比對辨認(rèn)；血管與神經(jīng)不能進(jìn)行色差標(biāo)注，給臨床辨認(rèn)帶來困難，故必須要在MRVE圖像上進(jìn)行標(biāo)注；對橋小腦角池窄小者，由于腦脊液較少，不能提供足夠的觀察空間，導(dǎo)致圖像分辨率減低。

MR三維重建技術(shù)必將在今后臨床應(yīng)用中發(fā)揮重要作用，臨床應(yīng)提高對MR三維重建技術(shù)的認(rèn)識和意識，尤其是在血管神經(jīng)成像上，其所具有的優(yōu)勢是目前其他任何檢查都不可比擬的，3.0 T MRI能夠提供更為精細(xì)的解剖成像，其重建圖像也更加清晰逼真，利用MRVE重建技術(shù)的優(yōu)勢，可為臨床術(shù)前評估提供更加全面準(zhǔn)確的信息。

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