洪璧楷，代海洋，林楓楓，吳仁華

脈絡(luò)膜黑色素瘤是成人最常見的眼內(nèi)原發(fā)惡性腫瘤，男性略多于女性，常見于中老年人，幾乎都單側(cè)發(fā)病[1]，此腫瘤易致失明和死亡，惡性程度高，臨床早期診斷困難，影像學(xué)檢查作為診斷脈絡(luò)膜黑色素瘤的輔助手段越來(lái)越受到重視。筆者對(duì)23例疑似脈絡(luò)膜黑色素瘤患者的術(shù)前MRI檢查結(jié)果進(jìn)行分析，探討MRI對(duì)脈絡(luò)膜黑色素瘤的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

搜集近2年來(lái)疑診為脈絡(luò)膜黑色素瘤的病例，行MRI檢查并得到手術(shù)后病理證實(shí)者共23例，年齡32～63歲。患者均為單眼發(fā)病，男12例，女11例，其中左眼11例，右眼12例。主要表現(xiàn)為視力下降、眼前黑影、視物變形、視野缺損等，2例因失明而就診。

1.2 MRI檢查

全部病例在術(shù)前均行MRI檢查，采用1.5 T MR掃描機(jī)(GE Signa；General Electric Systems)，標(biāo)準(zhǔn)頭線圈，掃描序列包括：T1WI、T2WI、T2加脂肪抑制序列及T1WI增強(qiáng)掃描。成像參數(shù)：T1WI TR 460 ms，TE 10.88 ms，T2WI TR 4200 ms，TE 87.55 ms，層厚為3 mm，層間距為1 mm，F(xiàn)OV 16 cm×16 cm，掃描矩陣288×192，NEX為4。全部病例平掃行橫軸面、冠狀面掃描，部分行斜矢狀面掃描。23例全部行MRI增強(qiáng)檢查，12例手術(shù)后行MRI復(fù)查。

圖1 脈絡(luò)膜黑色素瘤MRI表現(xiàn)。A～D為同一病例：MRI顯示左側(cè)眼球前部見新月形異常信號(hào)灶，T1WI呈高信號(hào)(A)，T2WI呈低信號(hào)(B)，脂肪抑制序列呈低信號(hào)(C)，斜矢狀面顯示瘤體位于眼球前上方(D)；E～H為同一病例：眼球后壁新月形病灶，T1WI呈高信號(hào)(E)，T2WI呈低信號(hào)(F)，增強(qiáng)后橫斷面(G)和矢狀面(H)示病灶輕度強(qiáng)化Fig.1 MRI characteristics of choroidal melanoma.Figure A—D belong to one patinet.MRI shows crescent-shapped abnormal signal in the anterior wall of the left eyeball.It shows a sigh signal on T1WI (A), low signal on T2WI (B) and low signal on T2-STIR sequence (C).Oblique sagital position shows the mass is on the anterior of the eyeball (D).Figure E—H belong to another patient, MRI shows crescent-shapped abnormal signal in the posterior wall of the eyeball.It shows a high signal on T1WI (E), low signal on T2WI (F), and slightly enhancement after contrast-agent administration (G, H).

2 結(jié)果

2.1 MRI檢查結(jié)果

23例患者M(jìn)RI顯示病變均局限于眼球內(nèi)，球外其他結(jié)構(gòu)均未見異常。2例位于眼球前部，10例位于眼球后部，4例位于鼻側(cè)眼底，7例位于顳側(cè)。瘤體呈寬基扁平形4例，新月形 7例，類圓形10例，乳頭狀2例。經(jīng)病理診斷證實(shí)為脈絡(luò)膜黑色素瘤的18例中，16例瘤體T1WI顯示稍高或高信號(hào)，2例為不均勻混雜信號(hào)，T2WI均顯示為低信號(hào)，T2抑脂序列均為低信號(hào)(圖1)。16例病例以寬基底與脈絡(luò)膜相連，7例繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離病變呈新月形T1WI中高信號(hào)，T2WI等或高信號(hào)。靜注Gd-DTPA后掃描，15例腫瘤實(shí)體部分呈輕中度強(qiáng)化，3例明顯強(qiáng)化，視網(wǎng)膜脫離病變未見明顯強(qiáng)化。12例患者手術(shù)后行MRI檢查均未見腫瘤復(fù)發(fā)征象。

2.2 病理診斷

MRI診斷的17例脈絡(luò)膜黑色素瘤中，有15例經(jīng)病理證實(shí)為脈絡(luò)膜黑色素瘤，2例誤診病例經(jīng)證實(shí)分為黑色素細(xì)胞瘤和神經(jīng)纖維瘤。MRI診斷的6例非脈絡(luò)膜黑色素瘤中有3例經(jīng)病理證實(shí)為脈絡(luò)膜黑色素瘤，3例為脈絡(luò)膜下積血。MRI檢查對(duì)脈絡(luò)膜黑色素瘤診斷的敏感度和特異度分別為83.3%和65.2%。MRI診斷與病理診斷結(jié)果對(duì)照見表1。

表1 脈絡(luò)膜腫瘤性病變MRI與病理診斷結(jié)果Tab.1 The MRI and pathological diagnosis of choroid neoplasms

3 討論

MRI檢查沒有輻射，可以多參數(shù)、多方位成像，并且軟組織分辨率高，沒有骨質(zhì)偽影干擾，且MR掃描速度較快，可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，對(duì)于眼部病變檢查有較大的優(yōu)勢(shì)[2-4]。MRI是目前對(duì)脈絡(luò)膜黑色素瘤(含有色素)最能反映其組織細(xì)胞學(xué)特征的影像檢查方法，且MRI高軟組織分辨率對(duì)腫瘤眼球外擴(kuò)散的診斷及評(píng)估更加準(zhǔn)確[5-7]。脈絡(luò)膜黑色素瘤在MRI平掃時(shí)相對(duì)玻璃體呈T1WI高信號(hào)，T2WI及T2WI+脂肪抑制序列呈低信號(hào)，增強(qiáng)后病灶中度強(qiáng)化。脈絡(luò)膜黑色素瘤特異的信號(hào)改變主要是因?yàn)榱鲶w中所含有的黑色素是一種順磁性物質(zhì)，可以明顯縮短組織的T1及T2值[8-9]，本組有16例脈絡(luò)膜黑色素瘤符合此特征。本組2例信號(hào)顯示不均勻，分析示因?yàn)楫?dāng)瘤體內(nèi)合并出血及壞死。少數(shù)黑色素瘤不含有黑色素顆粒，一般表現(xiàn)為T1WI和 T2WI呈中等信號(hào)，此種情況MRI診斷較為困難，但在本組病例中有3例均誤診。

當(dāng)病變向玻璃體內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，表現(xiàn)為玻璃體內(nèi)新月形或梭形異常信號(hào)影。MRI能夠很好地顯示視網(wǎng)膜剝離及視網(wǎng)膜下積液，根據(jù)積液的時(shí)間和蛋白含量的不同具有不同的MRI信號(hào)。一般在積液的早期，蛋白含量低，積液表現(xiàn)為T1WI低、T2WI高信號(hào)；當(dāng)積液內(nèi)含量增高時(shí)，T1WI和T2WI均呈現(xiàn)為高信號(hào)改變。當(dāng)合并玻璃體出血時(shí)T2WI信號(hào)會(huì)更高。當(dāng)視網(wǎng)膜下積液或積血與腫瘤本身鑒別困難時(shí)，可通過(guò)注射Gd-DTPA 增強(qiáng)來(lái)鑒別。增強(qiáng)后瘤體本身表現(xiàn)為輕中度強(qiáng)化，視網(wǎng)膜剝離及視網(wǎng)膜下積液、積血未見明顯強(qiáng)化[10]。

根據(jù)典型的形態(tài)及信號(hào)表現(xiàn)，絕大多數(shù)脈絡(luò)膜黑色素瘤可以做出正確診斷。鑒別診斷主要有：(1)脈絡(luò)膜出血：脈絡(luò)膜出血發(fā)病及進(jìn)展迅速，也可表現(xiàn)為球內(nèi)弧形或新月形異常信號(hào)，根據(jù)不同的時(shí)期有不同的MRI信號(hào)改變，在出血急性期MRI表現(xiàn)為T1WI及T2WI均呈低信號(hào)，亞急性期T1WI及T2WI均為高信號(hào)，在本組病例中有3例誤診為脈絡(luò)膜出血。分析其原因主要是由于出血在MRI可以隨著時(shí)間不同表現(xiàn)為不同的信號(hào)。當(dāng)出血隨著時(shí)間MRI表現(xiàn)為T1WI高信號(hào)和T2WI低信號(hào)時(shí)，行彩色多普勒超聲檢查脈絡(luò)有助于鑒別，脈絡(luò)膜黑色素瘤可顯示豐富的血流信號(hào)，而脈絡(luò)膜下積血病變則無(wú)血流顯示[11]。(2)脈絡(luò)膜血管瘤：屬于一種錯(cuò)構(gòu)瘤，是在先天性血管發(fā)育不良的基礎(chǔ)上發(fā)展而成的良性腫瘤，分為孤立性和彌漫性兩類，好發(fā)于眼球后部，呈梭形，常合并有顏面血管瘤(Struge-Weber綜合征)。在MR T1WI呈稍高信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，注射Gd-DTPA后瘤體強(qiáng)化程度高于脈絡(luò)膜黑色素瘤。(3)脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移瘤：具有原發(fā)病灶，表現(xiàn)為眼環(huán)后部局限性增厚，可雙眼多發(fā)是轉(zhuǎn)移瘤的特點(diǎn)。表現(xiàn)為MR T1WI低、中等信號(hào)，T2WI呈等、稍高信號(hào)。(4) 脈絡(luò)膜黑色素細(xì)胞瘤：是一種良性腫瘤，進(jìn)展緩慢，信號(hào)與脈絡(luò)膜黑色素瘤相似，但增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化。早期鑒別困難，可隨訪觀察協(xié)助診斷[12]。

綜上所述，含有黑色素的脈絡(luò)膜黑色素瘤具有典型的MRI特征，一般可明確診斷。對(duì)于無(wú)色素的黑色素瘤，定性診斷較為困難，聯(lián)合應(yīng)用各種檢查方法有助于脈絡(luò)膜黑色素瘤的準(zhǔn)確診斷。

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