田樹(shù)平，李春平，宋 翔，甘 露，吳 芳，陳 敏，肖華鋒，楊 立

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院放射科，北京 100853 海軍總醫(yī)院

2放射科 3內(nèi)分泌科，北京 100048

前降支心肌橋與橋前段冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的相關(guān)性

田樹(shù)平1，2，李春平3，宋 翔1，甘 露1，吳 芳1，陳 敏1，肖華鋒1，楊 立1

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院放射科，北京 100853 海軍總醫(yī)院

2放射科3內(nèi)分泌科，北京 100048

目的探討前降支心肌橋與心肌橋前段冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的相關(guān)性，以確定前降支心肌橋是否與心肌橋前段冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的發(fā)生存在獨(dú)立的關(guān)聯(lián)。方法回顧性分析2011年3月至2012年12月9 862例擬診為冠心病患者的CT冠狀動(dòng)脈血管成像資料 (只記錄并分別按照前降支有無(wú)冠脈粥樣硬化及有無(wú)心肌橋進(jìn)行分組)及臨床資料 (包括年齡、性別、吸煙情況、有無(wú)家族心臟病史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、體重指數(shù)、靜息心率)，應(yīng)用Logistic回歸模型分析發(fā)生于前降支心肌橋與橋前段冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的關(guān)系。結(jié)果9 862例患者中3 359例患者前降支存在50%以上狹窄，前降支心肌橋?yàn)? 182(32．3%)例，心肌橋平均長(zhǎng)度為 (17．3±5．2)mm，覆蓋的心肌平均厚度為 (1．2±0．9)mm。前降支動(dòng)脈硬化狹窄組含有心肌橋1 658例，前降支無(wú)動(dòng)脈硬化狹窄組含有心肌橋1 524例，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=681．12，P＜0．05)，Logistic回歸表明心肌橋的 OR 值為 3．07，95% 置信區(qū)間 2．81～3．37(P＜0．001)，最終經(jīng)過(guò)年齡、性別、吸煙情況、家族心臟病史、高血壓、高脂血癥、體重指數(shù)、糖尿病、靜息心率等因素校正后，OR值為2．86，95%置信區(qū)間2．60～3．16(P＜0．001)。結(jié)論前降支心肌橋與心肌橋前段冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的發(fā)生存在獨(dú)立的相關(guān)性。

心肌橋;壁冠狀動(dòng)脈;冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變

Acta Acad Med Sin，2014，36(2)：153-157

心肌橋是比較常見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈先天性畸形，前降支中段是其最好發(fā)部位［1-6］。盡管病理研究表明心肌橋近端粥樣硬化的發(fā)展與心肌橋-壁冠脈存在著相關(guān)性［7-9］，但由于心血管造影對(duì)心肌橋的檢出率較低［6］，致使在活體水平對(duì)心肌橋近端粥樣硬化與心肌橋-壁冠脈的關(guān)系研究受到限制。隨著多排螺旋CT技術(shù)的迅猛發(fā)展［9-10］，應(yīng)用冠脈CT血管造影已經(jīng)能夠準(zhǔn)確地檢出心肌橋-壁冠脈及冠狀動(dòng)脈硬化的情況［11-12］。雖然這些關(guān)于冠狀動(dòng)脈CT的研究表明，心肌橋近端粥樣硬化的發(fā)展與心肌橋-壁冠脈存在著相關(guān)性［6，11-12］，但這些研究并未把心肌橋做為冠狀動(dòng)脈硬化的一個(gè)獨(dú)立的相關(guān)因素來(lái)研究［13-14］。本研究主要探討前降支心肌橋與心肌橋前段冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性，以確定前降支心肌橋是否與心肌橋前段冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生存在獨(dú)立的關(guān)聯(lián)性。

資料和方法

資料回顧性分析2011年3月至2012年12月9 862例擬診為冠心病的患者的CT冠狀動(dòng)脈血管成像資料 (只記錄并分別按照前降支有無(wú)冠脈粥樣硬化及有無(wú)心肌橋進(jìn)行分組)及臨床資料 (包括年齡、性別、吸煙情況、有無(wú)家族心臟病史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、體重指數(shù)、靜息心率)。CT檢查方法：采用雙源CT掃描機(jī) (Somatom Definition，Siemens Medical Solutions，F(xiàn)orchheim，Germany)。患者在行 CT檢查前至少4 h禁食，檢查前3 min患者常規(guī)含服硝酸甘油1片，以獲得最理想的圖像。心率大于65次/min的患者在檢查前1 h口服美托洛爾。先做胸部屏氣正側(cè)位定位像，然后行冠脈強(qiáng)化掃描，回顧性心電門(mén)控屏氣技術(shù)掃描。掃描范圍為支氣管分叉至心臟膈面。CT機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0．33 s，掃描參數(shù)為120 KV，最大管電流為350 mAs，視野250 mm，重建函數(shù)，軟組織卷積函數(shù) B26f，矩陣 512，掃描層厚 0．75 mm，間距 0．5 mm，準(zhǔn)直2 × 32 ×0．6 mm，螺距0．2～0．3。采用心電門(mén)控放射劑量調(diào)節(jié)技術(shù)降低放射劑量 (本研究患者所受的有效放射劑量為6．2～14．1 mSv)，應(yīng)用Medrad Envision CT雙筒高壓注射器注射。經(jīng)肘前臂靜脈注射對(duì)比劑 (碘比樂(lè)370，370 mgI/ml)75～100 ml，速率5．0 ml/s，以5．0 ml/s注入生理鹽水30 ml。選取主動(dòng)脈根部層面感興趣平面測(cè)定循環(huán)時(shí)間，間隔1 s掃描1次，當(dāng)感興趣區(qū)內(nèi)CT值超過(guò)120 HU時(shí)，延遲5 s自動(dòng)觸發(fā)掃描。舒張中期 (75%R-R間期時(shí)相)的圖像用于觀察，如果該時(shí)相圖像質(zhì)量不能滿足診斷需要，按照10%的間隔重建，選擇能滿足診斷要求的最佳時(shí)相的圖像用于觀察。

圖像后處理在Siemens Syngo MultiModality Workplace或者Philips EBW4．0工作站進(jìn)行重建，包括多平面重組、曲面重組、最大密度投影容積重組。對(duì)每個(gè)病例的每個(gè)重建時(shí)相分別進(jìn)行冠脈及其分支圖像后處理，以顯示冠脈及其分支，采用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)冠狀動(dòng)脈改良分段方法，對(duì)冠狀動(dòng)脈樹(shù)的15個(gè)主要節(jié)段進(jìn)行評(píng)價(jià)。所有圖像均由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師共同閱片并做出診斷。記錄并分析前降支有無(wú)心肌橋以及橋前血管有無(wú)粥樣硬化狹窄存在。根據(jù)文獻(xiàn) ［1-7］，心肌橋表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈節(jié)段性走行于心肌纖維下，此冠狀動(dòng)脈稱為壁冠狀動(dòng)脈，冠狀動(dòng)脈血管表面覆蓋的心肌稱為心肌橋，本研究心肌環(huán)繞壁冠狀動(dòng)脈的周長(zhǎng)比例大于1/2時(shí)，才被診斷為心肌橋。本研究橋前血管定義為：心肌橋若發(fā)生在前降支近段者，心肌橋前方未有心肌橋表現(xiàn)的前降支近段血管及左冠脈主干為橋前血管;心肌橋若發(fā)生在前降支中段者，心肌橋前方未有心肌橋表現(xiàn)的前降支中段血管及前降支近段為橋前血管;心肌橋若發(fā)生在前降支遠(yuǎn)段者，心肌橋前方未有心肌橋表現(xiàn)的前降支遠(yuǎn)段血管及前降支中段為橋前血管;如果為前降支中、遠(yuǎn)段同時(shí)發(fā)生的心肌橋，中、遠(yuǎn)段心肌橋間未有心肌橋表現(xiàn)的血管以及前降支中段心肌橋前方未有心肌橋表現(xiàn)的前降支中段血管及前降支近段分別為橋前血管。冠脈狹窄＞50%的病變定義為有粥樣硬化存在，狹窄率=1-狹窄段最小直徑/狹窄段鄰近的近、遠(yuǎn)段正常血管直徑之和的平均值。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理根據(jù)前降支有無(wú)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄分為兩組，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)比較兩組內(nèi)心肌橋數(shù)量的差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用多元Logistic回歸模型計(jì)算有心肌橋組的優(yōu)勢(shì)比 (odds ratio，OR)值及95%置信區(qū)間。應(yīng)用SPSS 20統(tǒng)計(jì)軟件，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況共9 862例患者，其中男性4 618(46．8%) 例，年齡 35～87 歲，平均 (64．9±5．3)歲。前降支心肌橋?yàn)? 182(32．3%)例，其中前降支中段單發(fā)心肌橋2 832(89%)例，前降支遠(yuǎn)段單發(fā)心肌橋255(8%)，前降支中、遠(yuǎn)段同時(shí)發(fā)生的心肌橋95(3%)例，前降支近段未見(jiàn)有心肌橋發(fā)生。心肌橋平均長(zhǎng)度為 (17．3±5．2)mm，覆蓋的心肌平均厚度為 (1．2±0．9)mm，前降支粥樣硬化狹窄組中心肌橋前血管粥樣硬化 (圖1)者1 658(49．3%)例，前降支無(wú)粥樣硬化狹窄組心肌橋 (圖2)有1 524(23．4%)例，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=681．12，P ＜0．05)(表1)。

心肌橋與前降支粥樣硬化情況的Logistic回歸模型分析結(jié)果心肌橋與前降支粥樣硬化情況Logistic回歸模型結(jié)果顯示OR值為3．18，95%置信區(qū)間2．91 ～3．48，P ＜0．001，心肌橋與橋前血管粥樣硬化狹窄存在較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。經(jīng)過(guò)年齡、性別校正后，OR 值為3．07，95%置信區(qū)間2．81 ～3．37，P ＜0．001，心肌橋與橋前血管粥樣硬化之間依然存在著較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。最終經(jīng)過(guò)年齡、性別、吸煙情況、家族心臟病史、高血壓、高脂血癥、體重指數(shù)、糖尿病、靜息心率等因素校正后，OR值為2．86，95%置信區(qū)間2．60～3．16，P＜0．001，即在去除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化其他相關(guān)因素后，心肌橋與橋前血管粥樣硬化的相關(guān)性依然很強(qiáng)。

圖1 患者，男，56歲，前降支最大密度投影重建圖像顯示前降支中段心肌橋及橋前段血管存在粥樣硬化狹窄，管腔近于閉塞Fig 1 In a 56-year-old male patient，maximum intensity projection imaging showed myocardial bridging in mid segment of left anterior descending coronary artery and coronary atherosclerotic stenosis(almost occlusion)proximal to myocardial bridging

圖2 患者，男，71歲，前降支中段心肌橋，橋前段血管未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄Fig 2 Male，71-year-old，maximum intensity projection imaging showed myocardial bridging in mid segment of left anterior descending coronary artery and no coronary atherosclerosis stenosis proximal to myocardial bridging

表1 9 862例有無(wú)前降支冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄患者的基本情況Table 1 Characteristics of 9 862 subjects with or without coronary atherosclerotic stenosis in left anterior descending coronary artery

討 論

本研究前降支心肌橋發(fā)病率為32．3%(3 182/9 862)，與以前血管內(nèi)超聲［15］、多排螺旋 CT［14，16-18］及尸檢病理診斷的發(fā)病率相似［8］，但明顯高于血管造影的檢出率［16，19］。本研究顯示發(fā)生于心肌橋前的前降支血管更易于發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，并經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析證實(shí)心肌橋與橋前血管動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生存在著獨(dú)立關(guān)聯(lián)。

心肌橋典型的CT表現(xiàn)為壁冠脈在心肌內(nèi)潛行一段距離后又浮于心肌表面，即所謂的“上下臺(tái)階征”。對(duì)于心肌橋的顯示與評(píng)價(jià)，曲面重建圖像優(yōu)于橫軸位圖［20］。多排螺旋CT可以無(wú)創(chuàng)地評(píng)價(jià)冠脈的管腔、管壁以及覆蓋的心肌結(jié)構(gòu)［14，16-18］，同時(shí)還可以測(cè)量心肌橋的深度、長(zhǎng)度以及準(zhǔn)確的判斷橋前冠脈血管有無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化存在［12，14］，因此對(duì)于心肌橋的顯示與評(píng)價(jià)，多排螺旋CT優(yōu)于血管造影［16］。

心肌橋-壁冠脈的臨床意義至今仍然存在著爭(zhēng)議［6-7，18，20-21］。隨著多排螺旋 CT 應(yīng)用于心肌橋的研究，最近研究更傾向于認(rèn)為心肌橋與橋前冠脈血管粥樣硬化之間存在著關(guān)聯(lián)，與心絞痛、猝死等臨床表現(xiàn)存在著關(guān)聯(lián)，具有臨床意義［14，18，20，22］。本研究顯示心肌橋前血管粥樣硬化狹窄的發(fā)生率是非心肌橋前血管粥樣硬化狹窄發(fā)生率的3．18倍，經(jīng)過(guò)年齡、性別、吸煙情況、家族心臟病史、高血壓、高脂血癥、體重指數(shù)、糖尿病、靜息心率等其他冠狀動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素校正后，心肌橋前血管粥樣硬化狹窄的發(fā)生率為非心肌橋前血管粥樣硬化發(fā)生率的2．86倍，表明發(fā)生于心肌橋前的前降支血管更易于發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化狹窄，表明心肌橋與橋前血管動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的發(fā)生存在著獨(dú)立關(guān)聯(lián)。本研究基本囊括了冠狀動(dòng)脈硬化發(fā)病的危險(xiǎn)因素，并通過(guò)這些危險(xiǎn)因素對(duì)心肌橋及橋前血管粥樣硬化的Logistic回歸模型進(jìn)行校正，使得統(tǒng)計(jì)結(jié)果偏倚更小，結(jié)果更趨于真實(shí)情況。本研究未將心肌橋分為深在型及淺表型，而是將其統(tǒng)一做為一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子進(jìn)行研究，避免只研究深在型或淺表型造成的統(tǒng)計(jì)結(jié)果的偏倚［23］。本研究樣本量較大，更適合于應(yīng)用Logistic回歸模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，避免了以往研究［14］由于樣本量小造成的統(tǒng)計(jì)結(jié)果偏倚。

綜上，本研究通過(guò)多排螺旋CT對(duì)前降支的心肌橋及橋前血管的粥樣硬化狹窄進(jìn)行研究，證實(shí)心肌橋與橋前血管動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的發(fā)生存在著獨(dú)立關(guān)聯(lián)。

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Association of Myocardial Bridge of the Left Anterior Descending Coronary Artery with Coronary Atherosclerotic Stenosis in the Segment Proximal to the Site of Bridge

TIAN Shu-ping1，2，LI Chun-ping3，SONG Xiang1，GAN Lu1，WU Fang1，CHEN Min1，XIAO Hua-feng1，YANG Li1

1Department of Radiology，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China
2Department of Radiology，3Department of Endocrinology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China

YANG LiTel：010-66939564，E-mail：yangli301@yahoo．com

ObjectiveTo investigate whether myocardial bridging(MB)is independently associated with coronary atherosclerosis proximal to MB in the left anterior descending coronary artery(LAD)identified by computed tomographic coronary angiography(CCTA)．MethodsFrom March 2011 to December 2012，patients(n=9 862)with suspected coronary disease underwent CCTA using dual-source CT scanner．The baseline clinical characteristics(age，gender，smoking history，presence of hypertension，dyslipidemia，diabetesmellitus，family history of heart attack，and body mass index)and the results of CCTA were reviewed．Two radiologists evaluated the coronary artery for MB and coronary atherosclerosis stenosis(CAS)in LAD and made a diagnosis by consensus．Significant independent risk factors for CAS were investigated by multivariate logistic regression analysis．ResultsA total of 3 182(32．3%)cases of MB and 3 359 cases of CAS of LAD were identified．No patient with CAS in the tunneled segment was found．The mean length of bridges and the mean thickness of the overlying myocardium was(17．3 ±5．2)mm and(1．2 ±0．9)mm，respectively．There were 1658 MB cases in 3 359 cases of LAD stenosis and 1 524 MB cases in 6 503 cases of no LAD stenosis(χ2=681．12，P ＜0．05)．Logistic regression analysis showed that MB in the LAD were significantly associated with CAS in the proximal LAD(OR=3．07，95%CI=2．81-3．37，P ＜ 0．001)，and after final adjustment for age，gender，body mass index，family history of heart attack，smoking，hypertension，dyslipidemia，diabetes mellitus，and resting heart rate(OR=2．86，95%CI=2．60-3．16，P ＜ 0．001)．Conclusion MB in the LAD is independently associated with CAS in the proximal segment to MB．

myocardial bridge;tunneled artery;coronary atherosclerosis stenosis

楊 立 電話：010-66939564，電子郵件：yangli301@yahoo．com

R814．4

A

1000-503X(2014)02-0153-05

10．3881/j．issn．1000-503X．2014．02．007

國(guó)家自然科學(xué)基金 (81371547)Supported by the National Natural Sciences Foundation of China(81371547)

2014-02-27)

·論 著·