曾潔 郭足森 陳麗莉

建立圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評價(jià)指標(biāo)體系，對促進(jìn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用的合理性具有重要的意義[1]。2010年，北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理專家委員會通過的“北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者合理使用預(yù)防用抗菌藥物的考核指標(biāo)”中指出針對具體病例，如無任何特殊原因選用三代以上頭孢類抗菌藥物以及萬古霉素、限制性使用的藥物作為手術(shù)預(yù)防用藥，無特殊原因頻繁更換抗菌藥等都將視為預(yù)防用抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象[2]。同時，近年來相關(guān)研究學(xué)者針對圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的應(yīng)用情況，制定了一系列圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評價(jià)指標(biāo)體系。鄧明影等[3]通過對國內(nèi)外抗菌藥物合理性評價(jià)文獻(xiàn)及法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的查閱，采用文獻(xiàn)分析初步建立了包括3個一級指標(biāo)、18個二級指標(biāo)以及需要分析的預(yù)防用抗菌藥物合理性評價(jià)指標(biāo)體系。王永等[1]通過對醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)用情況的歸納總結(jié)，制定了一個包括2個一級指標(biāo)、9個二級指標(biāo)的預(yù)防用抗菌藥物合理性評價(jià)指標(biāo)體系。這些指標(biāo)體系雖對圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用的合理性進(jìn)行了細(xì)致的界定，但存在的主觀因素較多，缺乏一定的客觀性。因此，本文通過相關(guān)理論基礎(chǔ)的綜合分析，借助德爾菲法（Delphi Method）探索建立一套圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評價(jià)指標(biāo)體系[4]。Delphi Method是一種結(jié)構(gòu)化的決策支持技術(shù)，其主要目的是在對信息進(jìn)行收集的過程中，通過多位專家的獨(dú)立的反復(fù)主觀判斷，獲得相對客觀的信息、意見和見解，進(jìn)而形成客觀的決策。該方法下，能促進(jìn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評價(jià)指標(biāo)體系建立的準(zhǔn)確性、客觀性以及系統(tǒng)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用系統(tǒng)抽樣法于本院病歷檢索系統(tǒng)中隨機(jī)抽取250例圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物病例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴住院行外科手術(shù)治療者；⑵手術(shù)前患者未有明確的感染因素而使用抗菌藥物；⑶切口類別符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會診斷標(biāo)準(zhǔn)中的清潔切口，污染切口，清潔污染切口[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴病歷資料記載不全；⑵患有多系統(tǒng)或多器官嚴(yán)重疾病；⑶死亡。本組患者均自愿和自主地做出知情選擇并簽署知情同意書[1]。250例病例中，男146例，女104例。年齡22～68歲，平均（43.5±2.2）歲?；颊咚技膊。汗钦?02例，高血壓腦出血46例，膽囊切除36例，肺動脈栓塞22例，動脈瘤20例，肛門狹窄14例，經(jīng)尿道膀胱腫瘤10例?？咕帒?yīng)用種類：頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、硝基咪唑類、青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類等。用藥時間88.24～167.45 h，平均（123.2±94.6）h。

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物調(diào)查表設(shè)計(jì) 采用醫(yī)院信息系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)，設(shè)計(jì)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物調(diào)查表。調(diào)查表內(nèi)容包括：患者的基本情況（姓名、性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料）和用藥情況（藥物選擇、給藥途徑、溶媒選擇、溶媒用量、用藥頻次及用藥劑量）。

1.2.2 圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評價(jià)指標(biāo)體系設(shè)計(jì) 首先，搜集有關(guān)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評價(jià)體系研究的相關(guān)資料，通過對大量文獻(xiàn)資料地綜合分析，初步掌握評價(jià)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性的思路和步驟。然后，以國家頒布的有關(guān)抗菌藥物合理性評價(jià)的指南和規(guī)定（如《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》）為指導(dǎo)，對圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評價(jià)的特點(diǎn)和內(nèi)涵進(jìn)行界定，從而初步對評價(jià)指標(biāo)體系框架進(jìn)行擬定[5]。最后，采用德爾菲法（Delphi Method）組織專家討論，最終建立圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評價(jià)指標(biāo)體系[2]。并運(yùn)用該評價(jià)指標(biāo)體系對本組患者圍術(shù)期預(yù)防用藥的合理性進(jìn)行綜合評價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 病例圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物調(diào)查表調(diào)查表的設(shè)計(jì)采用Excel 2003進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件對評價(jià)指標(biāo)體系的應(yīng)用效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 指標(biāo)評價(jià)體系及細(xì)則 于Delphi Method方法下，本研究建立了一個由3個一級指標(biāo)和13個二級指標(biāo)組成的評價(jià)體系，具體細(xì)則如圖1。

2.2 患者圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用評價(jià)分析

2.2.1 用藥指征評價(jià) 本組250例患者中，有用藥指征患者共202例（80.8%），無用藥指征患者共48例（19.2%）。

2.2.2 用藥方案評價(jià) 本組250例患者中，用藥方案不合理患者占總體患者的比率依次為：藥物選擇12.8%（32/250）、給藥途徑4.8%（12/250）、溶媒選擇5.2%（13/250）、溶媒用量10%（25/250）、用藥頻次20.8%（52/250）及用藥劑量22%（55/250）。

2.2.3 用藥結(jié)果評價(jià) 本組250例患者中，圍術(shù)期使用預(yù)防用抗菌藥物后，僅2例患者出現(xiàn)輕微手術(shù)部位感染，比率為0.8%，無其他明顯不良反應(yīng)。

3 討論

近年來，隨著人們生活環(huán)境的變化以及生活習(xí)慣的改變，各類感染疾病的發(fā)病率日趨上升，不僅對人們的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，同時也威脅著人們的身心健康?？股刈鳛榫哂锌共≡w或其他活性的一類次級代謝產(chǎn)物，雖然在臨床多種感染性疾病的治療中發(fā)揮了良好的藥用價(jià)值，但近年來隨著抗生素種類的日益增多，臨床上廣譜抗菌藥物的泛濫使用以及不規(guī)范的聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)象亦日益嚴(yán)重，因此而引發(fā)的一系列抗菌藥物應(yīng)用不合理問題已成為社會各界高度關(guān)注的問題[7]。圍手術(shù)期是指患者進(jìn)行手術(shù)治療的整個過程，經(jīng)過術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，直至基本康復(fù)出院的全過程[8]。感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥，抗菌藥物在圍手術(shù)期的正確預(yù)防應(yīng)用有助于減少手術(shù)部位的感染[9]；于患者圍手術(shù)期，加強(qiáng)預(yù)防用抗菌藥物和合理使用對降低手術(shù)感染的發(fā)生率、提高手術(shù)治療效果具有重要的意義。然而，目前在圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的使用過程中，缺乏統(tǒng)一的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對其進(jìn)行合理性評價(jià)，從而導(dǎo)致圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的不合理現(xiàn)象甚為嚴(yán)峻，對患者的生命質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅。

圖1 圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評價(jià)指標(biāo)體系

為建立一套完善的圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評價(jià)指標(biāo)體系，促進(jìn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用的合理性。本研究搜集有關(guān)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評價(jià)體系研究的相關(guān)資料，以國家頒布的有關(guān)抗菌藥物合理性評價(jià)的指南和規(guī)定為指導(dǎo)，采用Delphi Method法建立了一個由3個一級指標(biāo)和13個二級指標(biāo)組成的評價(jià)體系。該指標(biāo)體系的3個一級指標(biāo)覆蓋了所有的用藥環(huán)節(jié)，且每個一級指標(biāo)下都用二級指標(biāo)來進(jìn)行細(xì)節(jié)環(huán)節(jié)評價(jià)，能夠較準(zhǔn)確、客觀、全面的評價(jià)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用的合理性，且一目了然，具有較好的操作性，基本符合圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評價(jià)指標(biāo)體系設(shè)計(jì)的要求和需求[10]。相較于其他研究，本研究建立的指標(biāo)體系主要突出了如下意義：（1）以數(shù)量有限的指標(biāo)，對抗菌藥品的適用進(jìn)行快速、客觀、標(biāo)準(zhǔn)化、定性評價(jià)。（2）便于分析，找出圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用不合理問題的根本原因。（3）便于描述抗菌藥品的適用情況，促進(jìn)臨床合理用藥。（4）便于醫(yī)院之間或處方者之間的比較[11]。（5）便于后續(xù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用管理干預(yù)措施的實(shí)施以及測評干預(yù)管理前后的改變。同時，本研究因研究對象樣本例數(shù)較少而缺乏全面性與系統(tǒng)性，在今后的研究中應(yīng)盡量擴(kuò)大樣本容量，促進(jìn)研究形成體系。

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