陸彩華 張紅

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是指受精卵未能正常在子宮腔體內(nèi)著床而誘發(fā)的婦科急腹癥，對(duì)婦女的生命安全造成了嚴(yán)重的危害。尋找更加安全、有效的EP治療方案已經(jīng)成為學(xué)者們共同關(guān)注和研究的熱點(diǎn)[1-2]。2012年8月-2014年8月，本院采用甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合治療94例EP患者，取得了較好的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院婦產(chǎn)科2012年8月-2014年8月收治的94例EP患者，年齡18～41歲，平均（27.9±8.5）歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)[2-4]：（1）均經(jīng)陰道B超、診刮術(shù)及陰道后穹隆穿刺術(shù)確診；（2）陰道B超診斷宮內(nèi)未見孕囊，附件區(qū)可見直徑小于4 cm的包塊；（3）直腸子宮積液<2 cm；（4）血清β-人促絨毛膜性腺激素（β-hCG）小于2000 IU/L；（5）未見肝腎異常及心腦血管疾??；（6）輸卵未破裂，無甲氨蝶呤及米非司酮治療禁忌證；（7）患者均知情同意。其中，53例為未產(chǎn)婦41例為經(jīng)產(chǎn)或有人流史，臨床表現(xiàn)為右下腹疼痛或隱痛、肛門墜脹，無放射痛及轉(zhuǎn)移性腹痛；44例為輸卵管壺腹部妊娠，39例為狹部妊娠，11例為傘段妊娠；77例停經(jīng)33～58 d，未停經(jīng)者17例，均表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血且量少于月經(jīng)。按照隨機(jī)分組的方法將94例患者分為觀察組50例，給予甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療；對(duì)照組44例，僅接受甲氨蝶呤治療。兩組患者一般資料（年齡、臨床癥狀、孕產(chǎn)次妊、娠部位、停經(jīng)時(shí)間、β-hCG水平及包塊大小等）經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料（±s）

表1 兩組患者一般資料（±s）

組別年齡（歲）孕產(chǎn)次（次）停經(jīng)時(shí)間（d）β-hCG （IU/L）包塊大?。╟m）觀察組（n=50） 27.7±8.6 2.1±0.5 46.1±12.1 1897.5±120.1 3.1±0.5對(duì)照組（n=44） 27.8±8.9 2.2±0.6 45.5±11.2 1908.2±109.3 3.2±0.6 t值 6.443 5.655 6.443 5.672 5.667 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

1.2 治療方法 對(duì)照組單次肌注甲氨蝶呤注射液（輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20090206；規(guī)格：2 mL：50 mg；批號(hào)：20120102、20120902）50 mg/m2。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上口服米非司酮（北京紫竹藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20050395，規(guī)格：5 mg；批號(hào)：201203201），于當(dāng)日晨起空腹服藥75 mg，服藥后2 h進(jìn)食，于當(dāng)日睡前服藥75 mg；3 d為一療程。用藥后每隔3天檢查β-hCG水平，每周檢查包塊大小。如治療后1周仍未見β-hCG水平及包塊大小變化，繼續(xù)口服米非司酮片至患者β-hCG降至正常值范圍內(nèi)，盆腔包塊縮小或消失方可停藥。

1.3 觀察指標(biāo) （1）療效評(píng)價(jià)：有效：患者臨床癥狀消失，β-hCG陰性，血孕酮檢測(cè)值降低30%～50%，B超未見異位妊娠病灶或病灶明顯縮小；無效：臨床癥狀未見改善，β-hCG、血孕酮檢測(cè)值及包塊未見變化或增大。（2）統(tǒng)計(jì)兩組治療前后β-hCG、包塊大小及血孕酮檢測(cè)值。（3）比較兩組治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有研究數(shù)據(jù)輸入Excel表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率的形式表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療2周后，對(duì)照組有效32例（72.3%），觀察組有效46例（92.0%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組治療前后β-hCG、包塊大小及血孕酮檢測(cè)值比較 治療前兩組患者β-hCG、包塊大小及血孕酮檢測(cè)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療2周后，觀察組各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 不良反應(yīng)比較 兩組治療期間主要不良反應(yīng)為胃腸道不適、腹痛、空腔潰瘍等，觀察組胃腸道不適1例、腹痛2例、空腔潰瘍2例，總發(fā)生率為10.0%；對(duì)照組胃腸道不適1例、腹痛1例、空腔潰瘍2例，總發(fā)生率為9.1%；兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組治療前后β-hCG、包塊大小及血孕酮檢測(cè)值比較（±s）

表2 兩組治療前后β-hCG、包塊大小及血孕酮檢測(cè)值比較（±s）

包塊大小 cm組別 β-hCG IU/L血孕酮 U/L治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=50） 1897.5±120.1 133.4±45.5 3.1±0.5 0.7±0.3 13.7±1.5 4.2±1.1對(duì)照組（n=44） 1908.2±109.3 243.5±55.6 3.2±0.6 1.5±0.5 13.7±2.0 7.8±0.9 t值 5.672 11.635 5.667 12.635 5.843 10.009 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

3 討論

近年來，EP的發(fā)病率有逐漸上升的趨勢(shì)，并且在年輕女性人群中的發(fā)病率逐步上升，未婚女性患者EP也有報(bào)道[3-4]。隨著學(xué)者們對(duì)EP的認(rèn)識(shí)不斷加深以及異位妊娠的早期診斷率不斷提高，大部分EP患者在未破裂前即可獲得較好的臨床治療，其治療手段也從以往的手術(shù)治療轉(zhuǎn)變?yōu)樗幬镏委?，一定程度上滿足了年輕女性對(duì)治療后再次生育的要求[5]。目前，對(duì)于EP的臨床治療主要為藥物保守治療，藥物治療的主要適應(yīng)證為患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、未見破裂、孕齡小于8周及肝腎功能未見異常等。對(duì)于EP治療成功的標(biāo)準(zhǔn)，有報(bào)道認(rèn)為患者血清β-hCG指標(biāo)下降至正常范圍，盆腔包塊明顯縮小或消失，患者臨床癥狀消失等即可判為治療成功；反之，則可能需要行手術(shù)治療[6]。

對(duì)于EP的保守治療，目前臨床優(yōu)選甲氨蝶呤及米非司酮，其中米非司酮一般不單獨(dú)應(yīng)用于治療EP[6]。甲氨蝶呤為葉酸拮抗劑，豈可與細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶的活性部位結(jié)合，并使其失活，從而阻斷二氫葉酸還原為四氫葉酸，抑制了嘌呤和嘧啶的合成，對(duì)DNA及RNA的合成產(chǎn)生干擾，導(dǎo)致胚胎組織壞死[7]。米非司酮為常用孕激素拮抗劑，可與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合受體，是絨毛組織壞死、脫落，促進(jìn)黃體溶解，最終導(dǎo)致了胚囊壞死[8-14]。鄭硯秋等[15]采用甲氨蝶呤注射液聯(lián)合米非司酮片對(duì)84例EP患者進(jìn)行了治療，該研究表明，聯(lián)合用藥可較好地改善患者β-hCG指標(biāo)，于治療后2周患者β-hCG指標(biāo)即可下降至正常范圍，表明甲氨蝶呤注射液聯(lián)合米非司酮片對(duì)EP的療效較好。本文采用甲氨蝶呤注射液聯(lián)合米非司酮片對(duì)50例EP患者進(jìn)行治療，與單獨(dú)使用甲氨蝶呤的患者比較，聯(lián)合用藥提高了治療的有效率、改善了患者的臨床癥狀及主要治療指標(biāo)，且聯(lián)合用藥并未增加藥物的不良反應(yīng)，患者的耐受性良好，表明了甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮對(duì)EP患者的治療效果較好且安全，與戴阿莉[16]的研究結(jié)果基本相似，進(jìn)一步表明了甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合治療EP具有協(xié)同增效的作用。

綜合全文，甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合治療EP安全、有效，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。值得注意的是，在聯(lián)合治療時(shí)應(yīng)注意病例納入標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)囑咐患者在治療中注意休息，避免過度活動(dòng)，防治因腹壓增高而導(dǎo)致破裂出血。

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