黃健 魏桂花

快速康復(fù)外科（FTS）理念是指在圍手術(shù)期采用有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的各種優(yōu)化措施，以減少患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者快速康復(fù)[1-3]。腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治手術(shù)復(fù)雜、難度大[4]，對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷比較大，國(guó)內(nèi)將FTS理念應(yīng)用于此類手術(shù)的實(shí)踐及報(bào)道較少。本研究收集本院2011年6月-2013年12月的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治手術(shù)患者68例，分為FTS組34例和對(duì)照組34例，通過兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間等指標(biāo)的對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)FTS在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治手術(shù)中有較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年6月-2013年12月在本院接受腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治手術(shù)治療的患者68例，入選標(biāo)準(zhǔn)：病理證實(shí)為結(jié)腸腺癌，年齡18～70歲，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲或>70歲、糖尿病、嚴(yán)重臟器功能不全、完全性腸梗阻、合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、中轉(zhuǎn)開腹者。隨機(jī)分為FTS組和對(duì)照組，每組34例。FTS組男19例，女15例，平均年齡（38.7±15.8）歲，腫塊位于結(jié)腸肝曲、升結(jié)腸、盲腸分別為11、13、10例，TNM分期Ⅰ期3例，Ⅱ期16例，Ⅲ期15例；對(duì)照組男20例，女14例，平均年齡（36.9±14.3）歲，腫塊位于結(jié)腸肝曲、升結(jié)腸、盲腸分別為10、12、12例，TNM分期Ⅰ期4例，Ⅱ期14例，Ⅲ期16例；兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、TNM分期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 FTS組采用圍手術(shù)期治療方案：入院后詳細(xì)告知患者及其陪護(hù)人員該疾病“快速康復(fù)外科”的意義和實(shí)施環(huán)節(jié)，在其同意后，做好術(shù)前心理宣教；術(shù)前不口服抗生素，不行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1 d口服流質(zhì)飲食，術(shù)前2 h口服10%葡萄糖水500 mL，術(shù)前不常規(guī)置入胃管。術(shù)中行氣管插管全身麻醉+硬膜外麻醉，術(shù)中保溫，術(shù)中限制補(bǔ)液，不常規(guī)放置腹腔引流管。術(shù)后行硬膜外止痛泵控制疼痛，術(shù)后6 h進(jìn)食少量溫水，術(shù)后第1天進(jìn)食流質(zhì)，并逐漸加量，直至恢復(fù)正常飲食；常規(guī)靜脈輸液逐漸減量，直至全部停止；術(shù)后第1天撥除導(dǎo)尿管鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期治療方案：術(shù)前3 d口服甲哨唑及慶大霉素藥物，術(shù)前1 d口服流質(zhì)飲食，下午4點(diǎn)將聚乙二醇電解質(zhì)散劑2包溶于2000 mL溫開水口服行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1 d晚上和術(shù)晨行清潔灌腸，術(shù)前常規(guī)禁食12 h，禁飲4 h，術(shù)前常規(guī)置入胃管。術(shù)中行氣管插管全身麻醉，術(shù)中不保溫、不限制補(bǔ)液，常規(guī)放置腹腔引流管。術(shù)后不常規(guī)鎮(zhèn)痛，僅在患者疼痛不能耐受時(shí)給予雙氯芬酸鈉栓、哌替啶等對(duì)癥處理，術(shù)后等待肛門排氣后撥除胃管，開始進(jìn)食少量溫水，次日進(jìn)流質(zhì)飲食，并逐漸恢復(fù)正常飲食，常規(guī)補(bǔ)液至患者進(jìn)食后逐漸減量，術(shù)后3～4 d撥除尿管，下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院天數(shù)、治療費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、尿路感染、切口感染、吻合瘺）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 FTS組與對(duì)照組相比較，術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間提前，住院天數(shù)縮短，住院費(fèi)用降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

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2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 FTS組發(fā)生并發(fā)癥1例（肺部感染1例），對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥11例（肺部感染6例，切口感染2例，尿路感染3例），兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=10.11，P=0.001）。

3 討論

3.1 FTS理念的術(shù)前處理措施 入院后告知患者該疾病的相關(guān)知識(shí)及快速康復(fù)外科的優(yōu)點(diǎn)，使患者了解圍手術(shù)期的診治過程和要求，同時(shí)介紹此類病例成功的例子，這樣可以減輕患者焦慮、緊張等不良情緒，降低手術(shù)應(yīng)激。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為胃腸道準(zhǔn)備需要禁食12 h，禁飲4 h，使胃排空，防止手術(shù)嘔吐。但禁食禁飲時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)造成患者口渴、饑餓、低血糖等不適，術(shù)后也易出現(xiàn)胰島素抵抗。FTS組術(shù)前1 d給予流質(zhì)飲食，術(shù)前2 h給予口服10%葡萄糖水500 mL可明顯減輕口渴、饑餓等不適反應(yīng)，降低應(yīng)激。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)前腸道準(zhǔn)備是保證結(jié)直腸手術(shù)吻合口一期愈合的關(guān)鍵因素，未行腸道準(zhǔn)備的結(jié)直腸手術(shù)會(huì)明顯增加術(shù)后感染、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率。但最近有研究表明結(jié)腸手術(shù)前行腸道準(zhǔn)備并無益處，也沒有增加術(shù)后感染和吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，不行術(shù)前腸道準(zhǔn)備是安全的[5-6]。2012年NCCN結(jié)腸癌臨床指南建議，對(duì)于既使是梗阻性的可切除右半結(jié)腸癌，無論術(shù)前是否行腸道準(zhǔn)備，一期根治性手術(shù)是可選擇的[7]。本研究中FTS組術(shù)前未口服抗生素及行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，也能保證手術(shù)順利進(jìn)行和術(shù)后康復(fù)，無術(shù)后感染和吻合瘺的發(fā)生。FTS組術(shù)前未常規(guī)置入胃管，以減輕由此引起的應(yīng)激。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前置入胃腸減壓管的術(shù)后肺部感染比不置入胃腸減壓者高10倍[8]。本研究中，對(duì)照組肺部感染的發(fā)生率高于FTS組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。近年來國(guó)內(nèi)也有研究表明腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)后取消預(yù)防性留置胃腸減壓管是安全的[9-10]。

3.2 FTS理念的術(shù)中處理措施 FTS組手術(shù)中將手術(shù)室的室溫控制于22～25 ℃，相對(duì)濕度為50%左右，給予氣管插管全身麻醉+硬膜外麻醉，這樣一方面可以盡可能地減少全麻藥物劑量，另一方面增強(qiáng)了手術(shù)過程中的肌肉松馳效果，促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行[11]。有研究表明椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合全身麻醉對(duì)抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用較好，可減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥的發(fā)生[12-13]。本研究中，F(xiàn)TS組不常規(guī)放置腹腔引流管，與對(duì)照組相比較，明顯增加了術(shù)后患者的舒適感，減輕了患者腹部的疼痛，有利于患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，減少了應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到了快速康復(fù)。

3.3 FTS理念的術(shù)后處理措施 腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治手術(shù)復(fù)雜、對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較大，因此術(shù)后疼痛較其他結(jié)直腸手術(shù)相對(duì)顯著。由于手術(shù)后疼痛會(huì)影響患者的呼吸、休息和早期活動(dòng)，同時(shí)會(huì)影響患者的心理及精神狀態(tài)，加重焦慮緊張等不良情緒[14]，因此在FST組給予硬膜外止痛泵控制疼痛，達(dá)到了很好的止痛效果，減輕了不良反應(yīng)，從而促進(jìn)了患者快速康復(fù)。本研究中，F(xiàn)TS組患者術(shù)后第1天進(jìn)食流質(zhì)，逐漸加量，直至恢復(fù)正常飲食，與對(duì)照組相比較少出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等不適。有研究表明，術(shù)后早期進(jìn)食可促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，改善患者營(yíng)養(yǎng)，維護(hù)腸黏膜屏障功能[15-16]。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，也可以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。本研究中FTS組術(shù)后第1天就讓患者下床活動(dòng)，使得首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間較對(duì)照組明顯提前。

綜上所述，快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于右半結(jié)腸癌根治手術(shù)減少了并發(fā)癥的發(fā)生，是安全可行的，并可以提前首次排氣、排便時(shí)間，縮短住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用，能取得好的療效。

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