王玉光，孫兆家

（1.山東省總工會(huì)青島工人療養(yǎng)院 康復(fù)科，山東 青島 266071；2.青島市立醫(yī)院 內(nèi)科，山東 青島 266011）

375例慢性腦出血后肺炎患者病原菌分布及其預(yù)后影響因素分析

王玉光1，孫兆家2

（1.山東省總工會(huì)青島工人療養(yǎng)院 康復(fù)科，山東 青島 266071；2.青島市立醫(yī)院 內(nèi)科，山東 青島 266011）

目的探究并分析慢性腦出血后肺炎患者病原菌分布及其預(yù)后影響因素。方法選擇山東省總工會(huì)青島工人療養(yǎng)院康復(fù)科2011年7月～2013年7月收治的375例慢性腦出血后肺炎患者為研究對(duì)象，分別采集痰液、血液和咽拭子進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，直接免疫熒光法進(jìn)行病毒檢測(cè)，酶聯(lián)免疫法進(jìn)行非典型病原體檢測(cè)，并采用自編問(wèn)卷收集所有患者的臨床資料，應(yīng)用SPSS 17．0分析慢性腦出血后肺炎患者病原菌分布及其預(yù)后影響因素。結(jié)果慢性腦出血后肺炎患者預(yù)后良好率為85．60%，病原菌以細(xì)菌感染為主，占42．51%。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示吞咽反射障礙(OR=12．922，P＜0．01)和合并呼吸系統(tǒng)其他疾病(OR=3．327，P＜0．01)是慢性腦出血后肺炎患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，胸腹式呼吸訓(xùn)練(OR=0．695，P＜0．01)是慢性腦出血后肺炎患者預(yù)后的保護(hù)因素。結(jié)論慢性腦出血后肺炎預(yù)后尚可，病原菌以革蘭氏陰性桿菌感染為主，預(yù)后因素有吞咽反射障礙、合并呼吸系統(tǒng)其他疾病和胸腹式呼吸訓(xùn)，在臨床醫(yī)療過(guò)程中，可加強(qiáng)胸腹式呼吸訓(xùn)指導(dǎo)，改善患者預(yù)后。

慢性腦出血后肺炎；病原菌；分布；預(yù)后影響因素

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月～2013年7月康復(fù)科收治的375例慢性腦出血后肺炎患者為研究對(duì)象。所有患者經(jīng)頭顱CT或MRI確診；均在神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行急性期住院治療后轉(zhuǎn)入康復(fù)科治療，且經(jīng)過(guò)積極治療后，神經(jīng)功能障礙明顯改善；無(wú)智力、聽(tīng)力、精神發(fā)育遲滯、認(rèn)知功能、言語(yǔ)交流溝通障礙，與醫(yī)務(wù)人員能夠很好的進(jìn)行交談溝通；自愿參加本次研究，且簽訂書面知情同意書為入組條件。并以患者為兒童、孕婦或哺乳期婦女；不愿意參加本次研究為排除標(biāo)準(zhǔn)，本實(shí)驗(yàn)得到倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。其中，男性為191例，女性為184例，年齡為45～76歲，平均年齡為(66.59±15.47)歲。

1.2 方法

1.2.1 病原菌檢測(cè)

1.2.1.1 標(biāo)本采集與處理：將一次性無(wú)菌痰液收集器放入患者咽喉部刺激咳嗽后負(fù)壓抽吸分泌物，送檢行圖片檢查，進(jìn)行顯微鏡下觀察，白細(xì)胞＞10～25個(gè)/低倍視野，鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/低倍視野，視為合格痰液，否則重新取標(biāo)本。同時(shí)，采集患者靜脈血，并進(jìn)行血清分離，以備用。

1.2.1.2 細(xì)菌鑒定：送檢痰液于接收到標(biāo)本后30 min內(nèi)接種到瓊脂培養(yǎng)皿和強(qiáng)顆粒培養(yǎng)皿中，后將其置于5%CO2培養(yǎng)箱中孵育24 h，觀察瓊脂培養(yǎng)皿和強(qiáng)顆粒培養(yǎng)皿中細(xì)菌生長(zhǎng)情況，全自動(dòng)微生物分析儀（法國(guó)生物梅里埃公司，型號(hào)：TEMPO）進(jìn)行菌種鑒定。采用KB法（KB試紙購(gòu)自英國(guó)OXOID公司，批號(hào)：438173）進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，操作和結(jié)果判斷參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行。

1.2.1.3 病毒檢測(cè)：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒采用直接免疫熒光法進(jìn)行檢測(cè)。操作步驟按照相應(yīng)試劑盒說(shuō)明書來(lái)進(jìn)行，按照陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。

1.2.1.4 非典型病原體感染檢測(cè)：采用顆粒凝集法（IgM抗體檢測(cè)試劑盒購(gòu)自北京貝爾生物工程有限公司）檢測(cè)患者血清中的肺炎支原體，微量免疫熒光法（熒光定量PCR試劑盒購(gòu)自武漢思特進(jìn)科技發(fā)展有限公司）檢測(cè)患者血清中的肺炎衣原體，間接熒光免疫法（ELISA試劑盒購(gòu)自天津瑞愛(ài)金生物科技有限公司）檢測(cè)患者血清中的嗜肺軍團(tuán)菌。

1.2.2 資料收集方法和內(nèi)容 根據(jù)徐衛(wèi)剛等[7-12]文獻(xiàn)，制定自編問(wèn)卷，調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、發(fā)病后住院時(shí)間、高血壓、糖尿病、痰培養(yǎng)陽(yáng)性、肺炎部位、吞咽反射障礙、合并其他部位感染、胸腹式呼吸訓(xùn)練、合并呼吸系統(tǒng)等臨床資料。

1.3 愈后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 愈后效果評(píng)價(jià)方法如下：預(yù)后好：包括痊愈和好轉(zhuǎn)，治療7 d，患者經(jīng)過(guò)綜合治療后，患者體溫恢復(fù)至正常，患者臨床癥狀和體征均較前有所改善，甚至消失，復(fù)查痰培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性，胸部影像學(xué)顯示患者胸部浸潤(rùn)影較前吸收；預(yù)后差：包括死亡和無(wú)效，治療7 d，患者經(jīng)過(guò)綜合治療后，體溫?zé)o明顯變化甚至持續(xù)升高，患者臨床癥狀和體征較前加重，胸部影像學(xué)顯示胸部浸潤(rùn)影較前增大，出現(xiàn)新的肺葉的浸潤(rùn)，甚至出現(xiàn)死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，慢性腦出血后肺炎患者預(yù)后影響因素采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 慢性腦出血后肺炎預(yù)后 根據(jù)患者治療有效與否來(lái)評(píng)價(jià)患者的預(yù)后情況，預(yù)后欠佳者有54例，預(yù)后良好者為321例，預(yù)后率為85.60%。

2.2 慢性腦出血后肺炎病原菌檢出情況及其分布 本研究375例患者中，有203份檢出病原菌，總檢出率為54.13%，檢出207株，其中，細(xì)菌88株，占42.51%；病毒42株，占20.29%；非典型病原體77株，占37.20%（見(jiàn)表1）。

表1 慢性腦出血后肺炎病原菌分布Tab. 1 The pathogenic bacteria distribution of pneumonia patients after chronic intracerebral hemorrhage

2.3 患者預(yù)后單因素因素 年齡≥65歲、發(fā)病后住院時(shí)間≥21 d、痰培養(yǎng)陽(yáng)性、吞咽反射障礙、合并其他部位感染、胸腹式呼吸訓(xùn)練、合并呼吸系統(tǒng)其他疾病是慢性腦出血后肺炎患者預(yù)后影響因素（見(jiàn)表2）。

表2 患者預(yù)后的單因素分析結(jié)果Tab.2 Univariate analysis results of patient prognostic

2.4 患者預(yù)后多因素分析 以患者預(yù)后好差（預(yù)后好=0，預(yù)后差=1）為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量（年齡、發(fā)病后住院時(shí)間、痰培養(yǎng)陽(yáng)性、吞咽反射障礙、合并其他部位感染、胸腹式呼吸訓(xùn)練、合并呼吸系統(tǒng)其他疾?。槎嘁蛩豅ogistic回歸分析的自變量，α入＝0.05，α出＝0.10。結(jié)果顯示：吞咽反射障礙（OR=12.922，P＜0.01）和合并呼吸系統(tǒng)其他疾病（OR=3.327，P＜0.01）是慢性腦出血后肺炎患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，胸腹式呼吸訓(xùn)練（OR=0.695，P＜0.01）是慢性腦出血后肺炎患者預(yù)后的保護(hù)因素（見(jiàn)表3）。

表3 患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析結(jié)果Tab.3 Multivariate Logistic Regression Analysis results of patient prognostic

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)慢性腦出血后肺炎預(yù)后良好率為85.60%，慢性腦出血后肺炎患者有203份檢出病原菌，總檢出率為54.13%，檢出207株，病原菌以細(xì)菌感染為主，細(xì)菌88株，占42.51%；病毒42株，占20.29%；非典型病原體77株，占37.20%。這與張莉等[13]研究報(bào)道的結(jié)果一致。可見(jiàn)，慢性腦出血后肺炎患者預(yù)后欠佳，以感染細(xì)菌為主，在進(jìn)行抗生素選擇時(shí)，應(yīng)該充分考慮慢性腦出血后肺炎患者感染病原菌的特點(diǎn)，在進(jìn)行治療藥物的選擇上，要選擇覆蓋面較廣的藥物，能夠有效的控制患者感染的微生物，提高治療療效，改善慢性腦出血后肺炎患者的預(yù)后。

本研究還發(fā)現(xiàn)：吞咽反射障礙和合并呼吸系統(tǒng)其他疾病是慢性腦出血后肺炎患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，胸腹式呼吸訓(xùn)練是慢性腦出血后肺炎患者預(yù)后的保護(hù)因素。考慮可能與以下因素有關(guān)：①患者吞咽反射障礙會(huì)影響患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，增加患者誤吸概率，明顯增加慢性腦出血后肺炎的發(fā)生率；②患者進(jìn)行胸腹式呼吸能夠克服腹式呼吸法和胸式呼吸法缺陷，通過(guò)減少患者肋間肌等輔助呼吸肌無(wú)效勞動(dòng)來(lái)達(dá)到休息的目的，改善患者肺換氣功能[14]?；颊咝馗故胶粑?xùn)練能夠做到有節(jié)律地、緩慢地深呼氣與深吸氣，進(jìn)而促使患者增加肺泡的氧分壓和降低二氧化碳分壓，同時(shí)，還能夠有效的增加循環(huán)機(jī)能和靜脈回心血量，改善患者呼吸深度和頻率，提高患者肺換氣量，有效的改善患者的肺功能；③既往合并呼吸系統(tǒng)其他疾病的患者因患者呼吸道生理結(jié)構(gòu)和氣道纖毛功能遭破壞不同程度被破壞，再加上患者腦出血后長(zhǎng)期臥床休息，甚至因?yàn)橥萄收系K而易誤吸，明顯增加患者肺部感染發(fā)生的概率[15]。

總而言之，慢性腦出血后肺炎病原菌以細(xì)菌感染為主，眾多因素影響患者的預(yù)后。為此，我們應(yīng)該指導(dǎo)患者進(jìn)行胸腹式呼吸訓(xùn)練和吞咽功能的訓(xùn)練，提高患者的康復(fù)效果，改善患者的預(yù)后。

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Pathogenic bacteria distribution and its prognostic factors of 375 pneumonia patients after chronic intracerebral hemorrhage

WANG Yu-guang1, SUN Zhao-jia2

(1. Department of Physiatry, Qingdao Workers' Sanatorium of Shandong Provincial Federation of Trade Unions, Qingdao 266071, China;2. Department of Internal Medicine, Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266011, China)

ObjectiveTo explore and analyze the pathogenic bacteria distribution and its prognostic factors of pneumonia patients after chronic intracerebral hemorrhage.Methods375 pneumonia patients after chronic intracerebral hemorrhage who were treated in the rehabilitation department of Qingdao Workers' Sanatorium of Shandong Provincial Federation of Trade Unions from July 2011 to July 2013 were chosen as the research objects.The clinical data of all the subjects were collected, and the pathogenic bacteria distribution and its prognostic factors were analyzed by SPSS 17.0 .ResultsGood prognosis rate of the pneumonia patients after chronic intracerebral hemorrhage was 85.60%, the bacterium was the main pathogenic bacteria, accounted for 42.51%. Multiariable logistic regression analysis results showed that swallowing reflex disorder (OR=12.922,P＜0.01) and the combination of respiratory system disease (OR=3.327,P＜0.01) were risk factors for the prognosis of pneumonia patients after chronic intracerebral hemorrhage, and chest breathing training (OR=0.695,P＜0.01) was the protection factor.ConclusionThe prognosis of pneumonia patients after chronic intracerebral hemorrhage is tolerable. The gram-negative bacterium is the main pathogenic bacteria. The prognostic factors of pneumonia patients after chronic intracerebral hemorrhage is concerned with swallowing reflex obstacles, other combination of respiratory system diseases and chest breathing training.In the process of clinical medical, we should strengthen the chest breathing training guidance and improve the prognosis of patients, especially in high-risk groups.

pneumonia after chronic cerebral hemorrhage; pathogenic bacteria; distribution; prognostic factors

R 743．34

A

1005-1678(2014)02-0157-03

腦出血是神經(jīng)內(nèi)科最常見(jiàn)的疾病之一，約占我國(guó)腦卒中的21%～48%，腦卒中在人口死因順序中居第二位，該病患者具有發(fā)病率高、年輕化、致殘率高和預(yù)后差等特點(diǎn)[1-2]。隨著人們生活水平的提高，越來(lái)越多的患者在神經(jīng)內(nèi)科接受積極治療后轉(zhuǎn)入康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)治療?；颊咦渲泻箅m然神經(jīng)功能障礙并不明顯，但是患者夜間隱性誤吸或微誤吸易導(dǎo)致慢性卒中后肺炎[3-4]。在康復(fù)科住院康復(fù)期間，患者由于夜間隱性誤吸或微誤吸易致慢性腦出血后肺炎，不僅明顯延長(zhǎng)患者康復(fù)治療時(shí)間和治療費(fèi)用，而且甚至因此而危及患者的生命[5-6]。為此，慢性腦出血后肺炎的治療方案和預(yù)后研究成為學(xué)者們和臨床醫(yī)師關(guān)注的難點(diǎn)問(wèn)題。本研究中筆者采用自編問(wèn)卷形式收集康復(fù)科2011年7月～2013年7月收治的375例慢性腦出血后肺炎患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

青島市科技局資助項(xiàng)目（042JZ96）

王玉光，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：老年康復(fù)，E-mail:qdglwyg@163.com。