門淑芹，肖強(qiáng)

（1.山東省東營現(xiàn)河醫(yī)院 內(nèi)科，山東 東營 257068；2.山東省東營勝利油田機(jī)關(guān)醫(yī)院 糖尿病科，山東 東營 257000）

中西醫(yī)結(jié)合治療毒性彌漫性甲狀腺腫合并糖尿病的療效觀察

門淑芹1，肖強(qiáng)2Δ

（1.山東省東營現(xiàn)河醫(yī)院 內(nèi)科，山東 東營 257068；2.山東省東營勝利油田機(jī)關(guān)醫(yī)院 糖尿病科，山東 東營 257000）

目的探討中西結(jié)合治療毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）合并糖尿病的臨床療效。方法將2010年6月～2011年6月間在山東省東營現(xiàn)河醫(yī)院門診或住院治療的Graves病合并糖尿病患者50例，隨機(jī)分為觀察組（n=25）和對照組（n=25）。對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療方案，觀察組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上根據(jù)中醫(yī)理論進(jìn)行辯證分型，采用對應(yīng)中藥來進(jìn)行治療。2組患者均在治療8周后進(jìn)行療效評估。結(jié)果觀察組總有效率為90%，高于對照組的 80%（P＜0．05）；治療后 2 組胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment-insulin resistance index，HOMA-IR），血清總?cè)饧紫僭彼幔╰otal triiodothyronine，TT3），血清總甲狀腺素（total thyroxine，TT4）水平均明顯降低，促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）明顯升高，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。治療組 TT3，TT4，TSH 改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療 Graves病合并糖尿病療效確切。

毒性彌漫性甲狀腺腫；糖尿??；中西醫(yī)結(jié)合治療；療效觀察

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月～2011年6月間在山東省東營現(xiàn)河醫(yī)院確診并治療的同時合并有Graves病和糖尿病的患者50例，并按隨機(jī)分組原則分為對照組和觀察組各25例。觀察組男 5例，女 20例，年齡 25～45歲，平均（37.8±4.1）歲，病程3～11年，平均（7.1±3.2）年；其中合并有Graves眼病的5例，甲狀腺毒癥心臟病的3例，合并高血壓的7例，合并糖尿病視網(wǎng)膜病變5例。對照組中男7例，女18例，年齡27～43歲，平均（35.8±4.5）歲，病程 4～11 年，平均（7.5±3.3）年；其中合并有Graves眼病的6例，甲狀腺毒癥心臟病的2例，合并高血壓的9例，合并糖尿病視網(wǎng)膜病變6例。2組在性別、年齡、病程、合并癥等一般資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn)遵照《中國甲狀腺疾病診治指南》[3]：①臨床表現(xiàn)有甲狀腺毒癥；②查體時發(fā)現(xiàn)有心率加快，甲狀腺腫大（可伴血管雜音），手震顫，甲狀腺相關(guān)眼病表現(xiàn)，脛前粘液性水腫或類杵狀指等；③實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，血清總甲狀腺素（total thyroxine，TT4）及血清總?cè)饧紫僭彼幔╰otal triiodothyronine，TT3）水平增加，血清超敏促甲狀腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平降低，血清促甲狀腺素受體抗體(thyrotrophin receptor antibody，TS-Ab)陽性，或攝131I率升高。

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)必須符合《中國2型糖尿病防治指南》（2010版）[4]：①糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；②空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）≥7.0 mmol/L。③葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 入組患者必須同時符合上述對Graves病和糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊咴诮邮鼙狙芯壳熬炇鹬橥鈺?，本研究獲得本院倫理委員會的認(rèn)可。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢（Plummer?。?、碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥（iodineinduced hyperthyroidism，IIH）、橋本甲狀腺毒癥、妊娠一過性甲狀腺毒癥（gestational transient thyrotoxicosis，GTT）、垂體TSH腺瘤及妊娠期甲亢等疾?。虎?型糖尿病、成年發(fā)病型糖尿?。╩aturity onset diabetes of the young，MODY）、線粒體基因突變糖尿病及妊娠期糖尿病患者；③對中藥治療不能耐受、依從性差的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 ①針對Graves病的治療：予口服甲巰咪唑10 mg，tid；有心動過速表現(xiàn)者加服心得安10～20 mg，tid；②針對糖尿病治療為調(diào)整患者飲食結(jié)構(gòu)，應(yīng)控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)。根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量的攝入，尤其是超重和肥胖者。在醫(yī)師指導(dǎo)下開展適當(dāng)?shù)倪\動治療。以上處置血糖控制仍不理想的患者予進(jìn)餐后口服二甲雙胍0.5 g，qd，并視血糖變化情況調(diào)整藥量。連續(xù)治療8周。

1.5.2 觀察組 在對照組治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辯證分型。①肝血虧虛：患者表現(xiàn)為頸前腫塊大小不一，柔軟光滑，口燥咽干，脅肋隱痛，煩躁、失眠，腳拘攣而痛，眼睛干澀，視物模糊或成雀盲，大便干，小便數(shù)或短少，皮膚干燥、癢，舌質(zhì)淡，脈細(xì)，方藥為茯苓、烏頭、大棗、蕤仁、柏子仁、防風(fēng)；②腎陰虧虛：患者表現(xiàn)為頸前腫大，有突眼、手抖，并伴有三多一少的消渴癥狀，同時兼見頭暈、腰膝酸軟，五心煩熱，多汗。舌紅無苔或少苔，脈沉細(xì)數(shù)，組方為熟地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、牡丹皮、白茯苓；③肝火旺盛：患者表現(xiàn)為多飲多食多尿之消渴癥候，并見頸前腫塊明顯腫大、柔軟，胸中煩悶，口苦咽干，口渴多飲，伴頭暈、頭疼，耳鳴，失眠、多夢，小便黃，大便秘結(jié)，舌邊尖紅，苔黃燥，脈弦數(shù)，組方為牛蒡子、 柴胡、川芎、白芍、石膏、當(dāng)歸、山梔、牡丹皮、黃芩、黃連、甘草。均每日1劑，水煎服。所有證型均連服中藥8周。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[5-7]顯效：患者“三多一少”癥狀消失，體重增加，頸部腫塊明顯縮小，血TSH指標(biāo)、白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、轉(zhuǎn)氨酶及血糖等指標(biāo)正常，中醫(yī)臨床癥狀及體征明顯改善或消失；有效：患者“三多一少”癥狀減輕，甲狀腺腫塊縮小，TSH、血糖等指標(biāo)好轉(zhuǎn)，WBC減少不低于3.0×109/L，轉(zhuǎn)氨酶升高不超過正常高值的2.5倍，中醫(yī)臨床癥狀及體征均有好轉(zhuǎn)；無效：患者“三多一少”癥狀、相關(guān)實驗室指標(biāo)無改善、WBC減少低于3.0×109/L、轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常高值的2.5倍，中醫(yī)臨床癥狀及體征均無明顯改善，甚至加重。

2.2 2組療效比較 治療組在經(jīng)過8周的治療后，其總有效率為80%，優(yōu)于對照組的70%（P＜0.01）；在療程結(jié)束后1年，對2組的顯效及有效病例進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)觀察組復(fù)發(fā)率為15%，顯著少于對照組的46.7%（P＜0.01，見表1）。

表1 2組治療后的療效比較[n（%）]Tab.1 Comparison of the ef fi cacy between two groups after treatment[n(%)]

2.3 2組治療前后各項實驗室指標(biāo)的比較 治療后2組胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment-insulin resistance index，HOMA-IR），TT3，TT4水平均明顯降低，TSH明顯升高，與治療前比較，差異有顯著性意義（P＜0.01）。治療組TT3，TT4，TSH改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，見表 2）。

表2 2組治療前后各項指標(biāo)的比較Tab. 2 Comparison of each indicators of two groups before and after treatment

3 討論

甲亢所致糖尿病通常有2種學(xué)說[8-9]，一種學(xué)說認(rèn)為甲狀腺激素可以拮抗胰島素的作用。甲亢時超生理的甲狀腺激素含量拮抗胰島素的作用更強(qiáng)，并且可以促進(jìn)腸葡萄糖的吸收及促進(jìn)糖原異生，因此引起血糖增高，導(dǎo)致糖尿病。這種糖尿病是由于甲亢引起，故可稱為繼生性糖尿病[10]。這種糖尿病在甲亢病情控制后，不予降血糖藥物治療，血糖即可完全恢復(fù)正常。另一種學(xué)說認(rèn)為甲亢和糖尿病都和家族性遺傳有一定的關(guān)系。這2種病的基因缺陷往往發(fā)生在同一對染色體上，因此可能會連鎖在一起遺傳給后代[11]。在臨床上，2種病同時發(fā)生在一個病人身上的病例并不少見。這種糖尿病屬于原發(fā)性，不是繼發(fā)于甲亢。在甲亢病情控制后，糖尿病依然存在，不予降血糖藥物治療，血糖不能降至正常。當(dāng)2種疾病并存時，癥狀重疊，相互影響，使病情加重。甲狀腺激素水平增高使血糖難以控制，甚至發(fā)展為酮癥酸中毒，而酮癥酸中毒造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂，如脫水、酸中毒等，是甲狀腺危象的促發(fā)因素[12-13]，所以一旦診斷明確應(yīng)在控制甲亢的同時，兼顧對血糖調(diào)節(jié)。然而在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，單純應(yīng)用西醫(yī)治療療效并不顯著，并且存在著副作用大及容易復(fù)發(fā)等缺點[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，在傳統(tǒng)的治療基礎(chǔ)上加以中藥進(jìn)行辯證治療，可以有效地改善患者的癥狀，提高治療效果，并能降低疾病的復(fù)發(fā)率。提示中西醫(yī)結(jié)合治療毒性彌漫性甲狀腺腫合并糖尿病可提高療效，值得臨床借鑒，其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

[1] 陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué)[M]．7 版．人民衛(wèi)生出版社，2010：712．

[2] 孫豐雷，高華，張會峰．甲亢與糖尿病異病同治淺探[J]．中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（7）：551-552．

[3] 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會．中國甲狀腺疾病診治指南[J]．中華內(nèi)科雜志，2007，46（10）：876-872．

[4] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會．中國 2型糖尿病防治指南[M]．2010年版．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：1．

[5] 國家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S]．南京：南京大學(xué)出版社，1994：41，126．

[6] 鄭莜萸．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：226．

[7] 吳春，徐寒松．糖尿病前期的中醫(yī)辨證施治[J]．2012，18（13）：316-318．[8] McKenna TJ．Graves' disease[J]．Lancet,2001,357(9270)：1793-1796．

[9] 蔡仲德，吳杰，朱惠榮．中醫(yī)藥治療糖尿病研究概況[J]．中國實驗方劑學(xué)雜志，2002，8（6）：56-69．

[10] 中華中醫(yī)藥學(xué)會．糖尿病中醫(yī)防治指南[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：14-15．

[11] 羅云堅，孫塑倫．中醫(yī)臨床治療特色與優(yōu)勢指南[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：186．

[12] 馬煉，田浩明．糖尿病與 Graves病的關(guān)系[J]．四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報，2002，21（1）：51-52．

[13] 張永鵬，劉靜，李永民．中醫(yī)藥治療糖尿病臨床證治研究概況[J]．2011，17（22）：277-279．

[14] Kalmann R，Mourits MP．Diabetes mellitus：a risk factor in patients with Graves'orbitopathy[J]．Br J Ophthalmo,1999,83(4)：463-465．

[15] Hayashi M,Kataoka Y,Tachikawa K,et al．Dual onset of type 1 diabetes mellitus and Graves' disease during treatment with pegylated interferon alpha-2 b and ribavirin for chronic hepatitis C[J]．Diabetes research and clinical practice,2009,86(2)：19-21．

Integrative Chinese-western medicine treatment for toxic diffuse goiter complicated with diabetes mellitus:an abservation for clinical ef fi cacy

MEN Shu-qin1,XIAO Qiang2Δ

(1.Department of Medicine,Xianhe Hospitol of Dongying City, Dongying 257068,China;2.Department of Diabetes Branch,Shengli Oilfield,Authorities Hospital of Dongying City, Dongying 257000,China）

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of Chinese and western medicine on toxic diffuse goiter (Graves disease) diabetes mellitus.Methods50 cases of Graves' disease and diabetes mellitus collected in Xianhe hospitol of Dongying city,Shandong Province from June 2010 to June 2011 were randomly divided into observation group(n=25) and control group(n=25). Control group was adopted conventional western medicine treatment. Based on western medicine treatment, observation group was conducted dialectical types according to TCM theory, and used appropriate Chinese medicine to treatment. Efficacy of two groups after 8 weeks treatment were evaluated.ResultsThe total effective rate in observation group was 90%, higher than 80% in control group(P＜0.05). Compared with before treatment, insulin resistance index (HOMA-IR),TT3, TT4levels were significantly decreased, and TSH was significantly increased in both two groups(P＜0.01). The improvement of TT3, TT4, TSH in treatment group were more obvious than control group, and the difference was significant (P＜0.01).ConclusionThe combination therapy was effective on patients with Graves' disease and diabetes.

toxic diffuse goiter; diabetes; integrative medicine; efficacy

R 581．3

A

1005-1678(2014)02-0133-03

毒性彌漫性甲狀腺腫，又稱Graves病，是一種自身免疫性甲狀腺疾病，其確切機(jī)制尚不明確。該病患者血清中存在多種自身抗體，特別是針對促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）受體的甲狀腺刺激抗體，與Graves病的甲狀腺功能亢進(jìn)有關(guān)。甲狀腺彌漫性腫大，濾泡細(xì)胞增生，并有淋巴細(xì)胞浸潤，部分患者可伴有球后結(jié)締組織增生和眼外肌水腫，引起突眼。根據(jù)美國第三次國家營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示Graves病的患病率在1%～2%。而另一項研究表明，大約有2%～8%的Graves病患者會同時合并有糖尿病[1]。當(dāng)其合并糖尿病后會給疾病的診治造成一定的困難，目前傳統(tǒng)西醫(yī)治療對同時合并有這2種疾病的療效并不理想，而中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為兩病的發(fā)病機(jī)制上有相同之處，在疾病發(fā)展的過程中均常見肝血虧虛、腎陰虧虛、肝火旺盛等癥候，因此2者都可以從肝論治，共同應(yīng)用養(yǎng)血柔肝、補(bǔ)心益腎、清肝泄火等治法[2]。根據(jù)這一理論從肝論治Graves病合并糖尿病，同時配合傳統(tǒng)治療方法，取得了較為肯定的臨床療效。

門淑芹，女，本科，主治醫(yī)師，本科，研究方向：內(nèi)科常見病多發(fā)病的臨床診治，E-mail：menshuqin.slyt@sinopec.com；肖強(qiáng)，通信作者，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：糖尿病及其慢性并發(fā)癥防治，E-mail：312869533@qq.com。