蔡永臣 丁學(xué)亮 劉淼

心力衰竭是各種心臟疾病的最終結(jié)局，是心臟患者最主要的死亡原因，高血壓長期控制不佳可致使左室肥厚而導(dǎo)致左心衰竭[1]。伴有血漿同型半胱氨酸（Hcy）升高的原發(fā)性高血壓稱為H型高血壓，目前國內(nèi)外一系列研究證實(shí)，Hcy是蛋氨酸的代謝中間產(chǎn)物，是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病強(qiáng)有力的預(yù)測因子[2-4]。血液中高Hcy與冠心病、腦血管病、外周血管病、動(dòng)靜脈血栓栓塞性疾病等息息相關(guān)，高血壓患者當(dāng)其Hcy水平較高時(shí)，其合并心血管事件的危險(xiǎn)性較大[5]。有研究發(fā)現(xiàn)其與急性心梗密切相關(guān)，高血壓與Hcy在我國均與腦卒中關(guān)系密切，高同型半胱氨酸血癥可使腦梗死的嚴(yán)重程度增加[6-8]。胡大一等[9]提出有效控制"H型"高血壓成為預(yù)防卒中的新思路。H型高血壓的發(fā)病原因較多，有研究發(fā)現(xiàn)其與葉酸的攝入不足有關(guān)，口服葉酸能顯著降低H型高血壓患者的Hcy水平，同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)葉酸對(duì)于缺血性心肌病的預(yù)防也扮演著重要的角色[10-12]。針對(duì)H型高血壓發(fā)病率不斷提高的現(xiàn)實(shí)，早期發(fā)現(xiàn)并實(shí)施有效干預(yù)，對(duì)于有效控制心力衰竭及其他心血管病的高發(fā)具有重要的醫(yī)學(xué)意義。依那普利葉酸片為依那普利與葉酸的復(fù)方制劑，目前研究發(fā)現(xiàn)依那普利葉酸不僅降低患者的血壓和血漿Hcy水平，還改善患者的血壓波動(dòng)和節(jié)律情況，復(fù)方制劑依那普利葉酸片降低舒張壓療效優(yōu)于單用依那普利片[13-14]。本研究以馬來酸依那普利片為對(duì)照，研究馬來酸依那普利葉酸片對(duì)H-型高血壓伴左心衰患者的療效和保護(hù)心臟方面的作用，并分析其臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從本科收治的心力衰竭患者中篩選出60例H型高血壓患者（截至2014年3月），其中男32例，占53.3%，女28例，占46.7%，年齡30~70歲，平均（52.4±7.3）歲；病程2~5年，平均（2.8±8）年；平均收縮壓（SBP）為（156.7±12.3）mm Hg，平均舒張壓（DBP）為（96.4±7.8）mm Hg。將60例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各30例，兩組患者的年齡、性別、血壓高低、心力衰竭程度等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究中所有的患者均為輕、中度高血壓。H型高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）DBP：90~110 mm Hg，SBP：140~180 mm Hg；（2）血漿 Hcy水平 >10 μmol/L。入選患者均根據(jù)臨床表現(xiàn)、ECG、胸片及心臟超聲檢查，均證實(shí)為伴有左心衰竭；均符合2005年ACC/AHA慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；剔除合并嚴(yán)重肝腎功能損害、內(nèi)分泌疾病、支氣管哮喘、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均常規(guī)予間歇低流量吸氧，平臥位或半臥位，對(duì)H型高血壓伴左心衰患者的療效和保護(hù)心臟方面的作用，治療方案均按國際最新心力衰竭治療指南給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、減輕心臟負(fù)荷等治療，在ACEI類藥物選擇方面，對(duì)照組：給予馬來酸依那普利治療，10 mg，1次/d；試驗(yàn)組：給予馬來酸依那普利葉酸片治療，10 mg，1次/d，分別于2周、6個(gè)月評(píng)估心力衰竭療效及血壓、Hcy的水平。

1.2.2 測量方法 服藥前常規(guī)檢查血尿常規(guī)、腎功能、血糖、血脂、心電圖、胸片、心臟彩超。血壓測定：所有入選對(duì)象均在入選當(dāng)天上午8∶00~10∶00按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)操作方案規(guī)定測量坐位血壓，每次血壓均至少測定3次，并記錄每次測定的原始數(shù)據(jù)3次，血壓值兩兩差值不超4 mm Hg，在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)取其平均值作為療效指標(biāo)；測量前30 min內(nèi)禁止吸煙和飲咖啡，排空膀胱并至少靜坐休息5 min以上。血漿Hcy測定：所有研究對(duì)象在至少空腹10 h后，上午8∶00~10∶00采靜脈血，分離血漿后，采用熒光偏振免疫測定。用藥前及1、3、6個(gè)月分別做平臥位心臟彩超檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的心力衰竭療效、血壓、Hcy的水平及心功能改善的情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 心功能改善主要表現(xiàn)為患者心悸、氣短、胸悶等癥狀明顯減輕，無夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作，肺部啰音減少或消失；治療后心功能改善2級(jí)為顯效，改善1級(jí)為有效，無變化者或惡化者為無效，總有效=顯效+有效。降壓療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《新藥臨床研究標(biāo)準(zhǔn)》（1993）中關(guān)于心血管藥物研究指南的規(guī)定進(jìn)行判定。對(duì)于降低血漿Hcy目前沒有公認(rèn)的有效標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)國內(nèi)外的研究結(jié)果，設(shè)定降低幅度t>20%作為有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，治療前后指標(biāo)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血壓及Hcy水平的比較 兩組患者治療前收縮壓及舒張壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組在治療后2周、6個(gè)月收縮壓及舒張壓均較治療前顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，兩組收縮壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組舒張壓降低較對(duì)照組顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1、2。

表1 兩組治療前后收縮壓比較（±s） mm Hg

表1 兩組治療前后收縮壓比較（±s） mm Hg

組別 治療前 治療2周 治療6個(gè)月試驗(yàn)組（n=30） 155.90±13.13 142.15±11.18 125.70±12.12對(duì)照組（n=30） 158.10±11.12 145.70±13.53 128.35±11.15

表2 兩組治療前后舒張壓比較（±s） mm Hg

表2 兩組治療前后舒張壓比較（±s） mm Hg

組別 治療前 治療2周 治療6個(gè)月試驗(yàn)組（n=30） 94.90±11.28 83.15±12.15 79.80±13.15對(duì)照組（n=30） 92.30±13.12 90.75±11.55 89.55±11.20

2.2 兩組Hcy水平的比較 治療前兩組Hcy水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療2周、6個(gè)月后，試驗(yàn)組Hcy水平均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且隨用藥時(shí)間延長，Hcy水平較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組Hcy降低水平較用藥前不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表 3。

表3 兩組治療前后Hcy水平比較（±s） μmol/L

表3 兩組治療前后Hcy水平比較（±s） μmol/L

組別 治療前 治療2周 治療6個(gè)月試驗(yàn)組（n=30） 18.10±6.11 15.10±4.28 12.70±4.12對(duì)照組（n=30） 17.80±5.12 16.70±4.53 16.30±2.15

2.3 兩組治療后心功能改善療效的比較 兩組的心功能不全癥狀在用藥2周后均有不同程度改善，呼吸困難緩解，肺部濕啰音減少或消失，下肢浮腫癥狀減輕或者消退；但兩組心功能改善療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組治療2周后心功能療效的比較

2.4 兩組超聲心動(dòng)圖各參數(shù)的比較 治療6個(gè)月后心功能改善均達(dá)到Ⅰ~Ⅱ級(jí)，試驗(yàn)組較對(duì)照組改善明顯；且兩組心臟多普勒指標(biāo)均有明顯好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組治療6個(gè)月超聲心動(dòng)圖各參數(shù)的比較（±s）

表5 兩組治療6個(gè)月超聲心動(dòng)圖各參數(shù)的比較（±s）

組別 LVEF（%） LVED（mm） LESD（mm）對(duì)照組（n=30）治療前 29.90±9.25 63.15±9.15 53.20±9.12治療后 36.30±9.12 60.35±8.55 50.15±9.10試驗(yàn)組（n=30）治療前 30.50±9.28 63.15±9.15 53.80±10.15治療后 42.30±8.12 56.30±8.55 47.55±10.20

2.5 不良反應(yīng) 對(duì)照組在心力衰竭糾正情況下出現(xiàn)咳嗽1例，查血鉀均正常，血肌酐輕度升高1例；試驗(yàn)組在心力衰竭糾正情況下出現(xiàn)咳嗽2例，輕度血鉀升高1例。

3 討論

目前，ACEI作為一線降壓藥已廣泛使用于臨床，同時(shí)，大量的研究已經(jīng)證實(shí)它在降壓的同時(shí)，能顯著地降低心肌梗死、心絞痛的發(fā)生率和心血管病的病死率。近年來，國內(nèi)外研究認(rèn)為，心力衰竭已不單純認(rèn)為僅僅是血液動(dòng)力學(xué)障礙，同時(shí)也是由神經(jīng)體液因子參與的代償機(jī)制及其所形成后果的綜合征，早期應(yīng)用ACEI可以明顯改善心力衰竭患者的愈后，降低病死率[15]。Hcy與冠心病、腦血管病、外周血管病、動(dòng)靜脈血栓栓塞性疾病關(guān)系密切，伴有Hcy的高血壓患者導(dǎo)致血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于Hcy和其他危險(xiǎn)因素聯(lián)合作用的風(fēng)險(xiǎn)。高血壓長期控制不佳可致使左室肥厚而導(dǎo)致左心衰竭，H型高血壓伴左心衰竭日益引起人們的重視，本組臨床治療結(jié)果表明，馬來酸依那普利葉酸和馬來酸依那普利對(duì)H型高血壓伴左心衰，無論在降壓還是在保護(hù)心臟方面都具有較好的臨床療效，在改善心功能方面馬來酸依那普利葉酸較依那普利明顯，經(jīng)臨床初步觀察，治療H型高血壓伴左心衰馬來酸依那普利葉酸較好，是H型高血壓伴左心衰竭患者的首選用藥。但由于觀察病例不多，隨訪時(shí)間尚不夠長，遠(yuǎn)期效果還有待于進(jìn)一步研究。

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