劉翠玲

[摘要] 目的 探討超聲對宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠的診斷價值。方法 應用經陰道或經腹部超聲檢查，對110例經手術病理和臨床保守治療證實的宮角妊娠和間質部妊娠的聲像圖特征進行分析比較；應用彩色多普勒及頻譜多普勒觀察妊娠囊或者包塊的血供應情況。結果 71例宮角妊娠，超聲診斷符合率79.2%，14例籠統(tǒng)稱為異常妊娠。39例間質部妊娠，超聲診斷符合率50% ，20例籠統(tǒng)稱為異位妊娠。 結論 經陰道或經腹部超聲檢查對宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠具有較高的定位診斷價值，對臨床選擇治療方案具有明確的指導意義，對于已經破裂的異位妊娠定位價值不大。

[關鍵詞] 超聲檢查；宮角妊娠；間質部妊娠

[中圖分類號] R714.22；R445.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）24-0060-02

宮角妊娠與間質部妊娠發(fā)生率雖然低，但臨床術前診斷困難，兩者的妊娠結果和臨床處理方案截然不同[1]，所以準確及時地早期定位診斷顯得特別重要，本組資料是將宮角妊娠與間質部妊娠的超聲圖像特征與手術結果對比，旨在提高超聲醫(yī)生對二者的超聲診斷水平。

1資料與方法

1.1一般資料

本組資料為2003年1月～2013年10月的異位妊娠病例2443例，宮角部妊娠71例，占同階段異位妊娠的2.91%，39例間質部妊娠，占同階段異位妊娠的1.60%，年齡19～40歲，平均26.5歲，均有停經史，停經時間38～84 d，血B-絨毛膜促性腺激素上升，尿妊娠試驗陽性或弱陽性，伴有陰道不規(guī)則流血患者30例，腹痛病例20例，失血性休克10例。

1.2 儀器與方法

使用GE LOq3和GE LOq7超聲診斷儀及飛利浦IU-22超聲診斷儀， 探頭頻率為腹部3.5 MHz，陰道探頭頻率為5.5～8.5 MHz，經腹部及經陰道進行常規(guī)縱、橫、斜切等多方位掃查子宮及附件區(qū)，運用二維超聲主要觀察子宮角部位妊娠囊或妊娠包塊與子宮內膜有無延續(xù)性以及與周圍肌層厚度的關系，子宮直腸窩內有無液性暗區(qū)等。運用彩色多普勒血流顯像技術觀察妊娠囊及包塊周邊和內部血流信號，運用脈沖多普勒測量血流指數。

2 結果

2.1宮角妊娠

宮角妊娠71例，診斷符合率79.2%，12例只報告異位妊娠，未明確定位，14例經腹部超聲引導下行人工流產術，5例要求在嚴密監(jiān)視下繼續(xù)觀察而成宮內妊娠，1例在行藥流時突發(fā)左側腹部痛，腹腔積液，超聲顯示，子宮收縮時孕囊向宮角部移動，最后及時通知臨床，在超聲引導下行清宮術成功。

2.2間質部妊娠

間質部妊娠39例，14例術前診斷符合，25例只診斷為宮外孕，已經破裂，1例保守治療。

2.3 聲像圖特征二維超聲

（1）孕囊型，其中宮角妊娠60例，妊娠囊位于稍稍膨大的宮角部，呈圓形或類圓形，囊壁與子宮內膜相互延續(xù)，其周均探及比較厚的均勻一致的子宮肌層回聲圖，如圖1～2所示。20例妊娠囊周圍見較厚、完整且較均勻的肌層組織，12例妊娠囊內見卵黃囊及胚芽及胎心搏動。間質部妊娠39例，一側宮角有不同程度的膨出，12例孕囊內側與子宮內膜不相連，見圖3。存在長短不等的距離，孕囊周圍組織厚薄不一，5例宮角妊娠孕囊內均探及胚芽及胎心搏動。間質部妊娠囊周邊血流信號豐富，PW可探及低阻滋養(yǎng)層血流信號。（2）混合型11例，宮角妊娠8例，間質部妊娠3例。共有特征：宮角部位可探及混合性包塊，包塊內部回聲分布不均勻，大部分為低回聲及少部分無回聲，致使兩側宮角不對稱，一側異常增大膨出，失去正常宮角形態(tài)。不同特征：宮角妊娠混合性包塊與子宮內膜有相延續(xù)，包塊外周有相應的肌層包繞；間質部妊娠與子宮內膜不相延續(xù)，有長短不一的距離，其外周包繞肌層薄，甚至肌層消失僅有極薄的組織。CDFI：混合性包塊內可探及局部彩色血流信號，（3）破裂型38例，宮角妊娠20例，間質部妊娠18例，由于宮角妊娠與間質部妊娠破裂出血，形成血腫宮底部及患側角部可探及團塊狀稍強回聲，探頭推之，可飄動，與周邊組織分界不清，腹盆腔內探及大量游離無回聲。CDFI：顯示包塊內未見血流信號。

3 討論

3.1 宮角妊娠與間質部妊娠特點

宮角妊娠與間質部妊娠約占異位妊娠的5%～10%[2]。本組資料占同期異位妊娠的4.5%，與之相近。子宮角妊娠即受精卵種植在近子宮與輸卵管口交界處的子宮角部的子宮腔內，其發(fā)生率占異位妊娠的2.0%～2.6%[3]，本組資料占同期的2.9%，也與報道相近。子宮角部妊娠可引起流產，胎盤滯留等并發(fā)癥，并可造成子宮角破裂，由于其所在部位為子宮血管及卵巢血管匯集區(qū)域，血運非常豐富，一旦破裂出血速度急劇，常會引起嚴重休克甚至危及患者生命[4]。宮角部與間質部解剖部位相鄰，發(fā)生異位妊娠后癥狀及體征相似，術前較難定位，本研究分析二者的聲像圖特點如下：（1）宮角妊娠表現為：妊娠囊或妊娠包塊在子宮內膜線消失或即將消失的同時探及，囊壁與子宮內膜相延續(xù)，妊娠囊或妊娠包塊周圍有完整較厚的子宮肌壁層；間質部妊娠見胚囊光環(huán)極度靠近子宮角部[5]，間質部妊娠在妊娠囊或妊娠包塊周邊僅有間斷薄肌層圍繞，其妊娠囊或妊娠包塊內側緣接近宮腔內膜，但并不與之相延續(xù)，有長短不等的距離（2～7mm）[6]，這一特征在鑒別診斷上具有重大意義。（2）間質部孕囊或妊娠妊娠包塊較宮角部妊娠包塊周圍血探及的血流信號要豐富得多。在二維圖像不明顯時采用CDFI的信號可以觀察到低阻力滋養(yǎng)層血流信號。

3.2 誤診原因分析

10例超聲檢查（6例經腹超聲、2例經陰道超聲、2例經腹床旁超聲）統(tǒng)一診斷為異位妊娠，未能作出定位診斷。手術后診斷6例宮角妊娠，4例間質部妊娠。其誤診原因是由于患者就診時已經發(fā)生妊娠破裂，盆腔內出血，不同出血程度致血凝塊形成雜亂的低回聲包塊以及腹盆腔內有不等量的積液，此時宮角部位顯示不太清晰，形態(tài)失常，很難辨認妊娠包塊與宮底內膜的相關性以及宮角肌層組織的厚度，致使破裂型包塊的誤診率高；1例間質部妊娠，腹部超聲誤診為宮內早孕，其原因是該患者停經時間短（停經40 d）， 且假孕囊較小，僅5 mm，據檢查者的主觀經驗考慮1周內隨訪觀察，未能建議行經陰道彩色多普勒超聲。因此，要注意“假孕囊”的識別[7]。1例宮角妊娠，未能仔細觀察妊娠包塊外圍肌層厚度的情況以及其與子宮內膜的延續(xù)關系而誤診為間質部妊娠。endprint

3.3宮角妊娠與間質部妊娠定位診斷的意義

本組資料17例宮角妊娠經腹手術治療，5例宮角妊娠經超聲密切隨訪遷移至宮腔正常位置妊娠足月順利生產， 所以宮角妊娠向宮腔內發(fā)展者，孕囊會逐漸移向宮腔，故妊娠囊 <1.0 cm 時，不要急于做定位診斷，可定期隨訪觀察1～2 周。若經數次觀察孕囊位置變化不大，方可做宮角妊娠的定位診斷[8]，3 例藥物治療，超聲對其進行動態(tài)隨訪觀察，妊娠包塊縮小至消失；22例在超聲監(jiān)視引導下行人工流產成功。2例考慮間質部妊娠，類實質性強回聲包塊20 mm×15 mm用藥物保守治療，超聲觀察至第4周時，包塊逐漸縮小至10 mm×15 mm。因此，宮角妊娠行人工流產時，建議在超聲監(jiān)視引導下操作。以往認為間質部妊娠發(fā)展到一定階段易導致破裂大出血，因為間質部管腔周圍有肌肉組織，所以破裂較遲，甚至可達妊娠16～18周才出現[9]，有專家報道破裂的停經時間為45～56d[10]。本組破裂時間45～84 d，應引起重視。當腹部超聲檢查：子宮底部左右徑增寬，內膜增厚，未探及孕囊回聲時，應囑患者1周后復查，但有專家報道：經腹部檢查宮腔內探及“孕囊樣”無回聲0.5 cm，其周邊有點狀回聲，附件區(qū)未探及異常。超聲提示：宮內膜增厚，早孕可疑，建議1周內復查。該患者于超聲檢查后5 d妊娠破裂，失血性休克入院。手術病理證實間質部妊娠破裂，腹腔出血量達2000 mL。因此，對有停經史和尿妊娠試驗陽性的患者，首次超聲檢查宮內、宮外均未能探及明確的妊娠囊時，應密切隨訪，每3 天復查1 次超聲，且首選經陰道彩色多普勒超聲，以避免發(fā)生意外。

綜上，超聲檢查對未破裂宮角妊娠與間質部妊娠能做出較準確的定位診斷，對臨床治療方案的選擇有重要的指導價值，對已經破裂的定位診斷意義不大。

[參考文獻]

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3.3宮角妊娠與間質部妊娠定位診斷的意義

本組資料17例宮角妊娠經腹手術治療，5例宮角妊娠經超聲密切隨訪遷移至宮腔正常位置妊娠足月順利生產， 所以宮角妊娠向宮腔內發(fā)展者，孕囊會逐漸移向宮腔，故妊娠囊 <1.0 cm 時，不要急于做定位診斷，可定期隨訪觀察1～2 周。若經數次觀察孕囊位置變化不大，方可做宮角妊娠的定位診斷[8]，3 例藥物治療，超聲對其進行動態(tài)隨訪觀察，妊娠包塊縮小至消失；22例在超聲監(jiān)視引導下行人工流產成功。2例考慮間質部妊娠，類實質性強回聲包塊20 mm×15 mm用藥物保守治療，超聲觀察至第4周時，包塊逐漸縮小至10 mm×15 mm。因此，宮角妊娠行人工流產時，建議在超聲監(jiān)視引導下操作。以往認為間質部妊娠發(fā)展到一定階段易導致破裂大出血，因為間質部管腔周圍有肌肉組織，所以破裂較遲，甚至可達妊娠16～18周才出現[9]，有專家報道破裂的停經時間為45～56d[10]。本組破裂時間45～84 d，應引起重視。當腹部超聲檢查：子宮底部左右徑增寬，內膜增厚，未探及孕囊回聲時，應囑患者1周后復查，但有專家報道：經腹部檢查宮腔內探及“孕囊樣”無回聲0.5 cm，其周邊有點狀回聲，附件區(qū)未探及異常。超聲提示：宮內膜增厚，早孕可疑，建議1周內復查。該患者于超聲檢查后5 d妊娠破裂，失血性休克入院。手術病理證實間質部妊娠破裂，腹腔出血量達2000 mL。因此，對有停經史和尿妊娠試驗陽性的患者，首次超聲檢查宮內、宮外均未能探及明確的妊娠囊時，應密切隨訪，每3 天復查1 次超聲，且首選經陰道彩色多普勒超聲，以避免發(fā)生意外。

綜上，超聲檢查對未破裂宮角妊娠與間質部妊娠能做出較準確的定位診斷，對臨床治療方案的選擇有重要的指導價值，對已經破裂的定位診斷意義不大。

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3.3宮角妊娠與間質部妊娠定位診斷的意義

本組資料17例宮角妊娠經腹手術治療，5例宮角妊娠經超聲密切隨訪遷移至宮腔正常位置妊娠足月順利生產， 所以宮角妊娠向宮腔內發(fā)展者，孕囊會逐漸移向宮腔，故妊娠囊 <1.0 cm 時，不要急于做定位診斷，可定期隨訪觀察1～2 周。若經數次觀察孕囊位置變化不大，方可做宮角妊娠的定位診斷[8]，3 例藥物治療，超聲對其進行動態(tài)隨訪觀察，妊娠包塊縮小至消失；22例在超聲監(jiān)視引導下行人工流產成功。2例考慮間質部妊娠，類實質性強回聲包塊20 mm×15 mm用藥物保守治療，超聲觀察至第4周時，包塊逐漸縮小至10 mm×15 mm。因此，宮角妊娠行人工流產時，建議在超聲監(jiān)視引導下操作。以往認為間質部妊娠發(fā)展到一定階段易導致破裂大出血，因為間質部管腔周圍有肌肉組織，所以破裂較遲，甚至可達妊娠16～18周才出現[9]，有專家報道破裂的停經時間為45～56d[10]。本組破裂時間45～84 d，應引起重視。當腹部超聲檢查：子宮底部左右徑增寬，內膜增厚，未探及孕囊回聲時，應囑患者1周后復查，但有專家報道：經腹部檢查宮腔內探及“孕囊樣”無回聲0.5 cm，其周邊有點狀回聲，附件區(qū)未探及異常。超聲提示：宮內膜增厚，早孕可疑，建議1周內復查。該患者于超聲檢查后5 d妊娠破裂，失血性休克入院。手術病理證實間質部妊娠破裂，腹腔出血量達2000 mL。因此，對有停經史和尿妊娠試驗陽性的患者，首次超聲檢查宮內、宮外均未能探及明確的妊娠囊時，應密切隨訪，每3 天復查1 次超聲，且首選經陰道彩色多普勒超聲，以避免發(fā)生意外。

綜上，超聲檢查對未破裂宮角妊娠與間質部妊娠能做出較準確的定位診斷，對臨床治療方案的選擇有重要的指導價值，對已經破裂的定位診斷意義不大。

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