劉臣

[摘要] 目的 分析總結(jié)平片修補(bǔ)法治療成人腹股溝疝的臨床效果、操作要點(diǎn)及其應(yīng)用前景。 方法 回顧性分析我科2007年5月～2012年5月采用平片修補(bǔ)法（Lichtenstein術(shù)）治療的169例患者的臨床資料，觀察記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、住院天數(shù)、復(fù)發(fā)率、局部異物感及術(shù)后慢性疼痛等。 結(jié)果 所有病人均治愈出院，平均手術(shù)時(shí)間40 min，術(shù)后切口疼痛劇烈5例，急性尿潴留4例，無(wú)切口感染，無(wú)陰囊血腫，平均住院時(shí)間3d，平均住院費(fèi)用3800元，隨訪9～65個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)病例。3例患者出現(xiàn)輕度慢性疼痛。 結(jié)論 平片修補(bǔ)法治療成人腹股溝疝，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，無(wú)張力，并發(fā)癥少，療效可靠，住院時(shí)間短，費(fèi)用低，特別值得在基層醫(yī)院推廣施行。

[關(guān)鍵詞] 腹股溝疝；Lichtenstein；無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)

[中圖分類號(hào)] R656.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）24-0155-03

腹股溝疝是普外科的常見疾病，男性多于女性，農(nóng)村人口發(fā)病率高于城鎮(zhèn)[1]。成人腹股溝疝非手術(shù)方法不能治愈。傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高，已逐漸被無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)所代替。我科自2007年5月～2012年5月采用平片修補(bǔ)法（Lichtenstein術(shù)）治療169例患者，與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)相比取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組病例169例，其中男 151例，女 18例。根據(jù)Nyhus疝分型：Ⅰ型 25例，Ⅱ型 77例，ⅢA型 18例，ⅢB型 42例，Ⅳ型7例。

1.2修補(bǔ)材料

巴德預(yù)裁型疝修補(bǔ)平片，為單絲聚丙烯材料。

1.3手術(shù)方法

采用平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein術(shù)）。過程如下：選擇連續(xù)硬膜外麻醉或局部麻醉。取腹股溝區(qū)斜形切口，外側(cè)相當(dāng)于內(nèi)環(huán)口部位，內(nèi)側(cè)止于恥骨結(jié)節(jié)。切開皮膚，斜疝疝囊打開橫斷，遠(yuǎn)端開窗曠置，近端游離至疝囊頸部，高位結(jié)扎。直疝疝囊游離至疝囊基底部，予以內(nèi)翻縫合。游離精索4～6 cm，修復(fù)腹橫筋膜及內(nèi)環(huán)。將補(bǔ)片置于游離好的精索下方，精索穿過預(yù)裁補(bǔ)片的鎖孔。將補(bǔ)片放置平整并與腹股溝韌帶、恥骨面的腱膜組織、腹直肌外緣、聯(lián)合建、腹內(nèi)斜肌等間斷縫合固定。所用縫合線為不可吸收1號(hào)單股絲線。術(shù)后預(yù)防性抗感染治療2 d，3 d后出院。

2 結(jié)果

本組169例患者均順利治愈出院，平均住院3 d。平均手術(shù)時(shí)間40 min ，手術(shù)當(dāng)日切口疼痛劇烈5例（2.9%），予曲馬多止痛治療均緩解。急性尿潴留7例（4.1%），予導(dǎo)尿、膀胱區(qū)熱敷等處置后恢復(fù)正常。無(wú)切口下血腫，無(wú)陰囊血腫。平均住院費(fèi)用3800元。隨訪9～65個(gè)月，15例（8.9%）患者失訪，無(wú)復(fù)發(fā)病例。3例（1.8%）患者出現(xiàn)患側(cè)腹股溝區(qū)輕度慢性疼痛，給予局部處置后疼痛消失。

3 與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)照分析

3.1 一般資料

病案室隨機(jī)抽取我科同時(shí)期采用傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)治療的172例患者作為對(duì)照組（傳統(tǒng)組），其中男 155例，女 17例。根據(jù)Nyhus疝分型：Ⅰ型 30例，Ⅱ型 81例，ⅢA型 20例，ⅢB型 37例，Ⅳ型4例。復(fù)習(xí)病歷，查看記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、住院天數(shù)、局部異物感等數(shù)據(jù)、查看全部病例的隨訪記錄，記錄術(shù)后復(fù)發(fā)及發(fā)生慢性疼痛病例。172例患者隨訪23～85個(gè)月25例（8.9%）患者失訪。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。

3.3對(duì)照分析結(jié)果

3.3.1 一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）， 見表1。

3.3.2手術(shù)療效及并發(fā)癥比較 平片法無(wú)張力疝修補(bǔ)組在術(shù)后急性疼痛、尿潴留等術(shù)后早期并發(fā)癥上與傳統(tǒng)手術(shù)組相比存在顯著差異（P<0.01）；在能夠反映患者早期恢復(fù)狀況的術(shù)后生活自理時(shí)間上兩組患者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；因行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快故在住院天數(shù)上與傳統(tǒng)組相比存在顯著差異（P<0.01）；在術(shù)后復(fù)發(fā)、術(shù)后慢性疼痛等關(guān)乎患者生活質(zhì)量和手術(shù)療效方面，兩組患者對(duì)比存在顯著差異（P<0.01）。見表2。

4 討論

4.1無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的發(fā)展與現(xiàn)狀

1989年Lichtenstein首次提出了“無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)”這一概念[2]，開創(chuàng)了“無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)”的先河，并逐漸被廣大外科醫(yī)師所接受，將其運(yùn)用于臨床。1997年以來(lái)，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在我國(guó)逐步得到推廣應(yīng)用，現(xiàn)在我國(guó)每年無(wú)張力腹股溝疝手術(shù)已經(jīng)突破30萬(wàn)例[3]。隨著接受“無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)”病例的增多，其相對(duì)于傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)所具有的優(yōu)勢(shì)也越來(lái)越明顯。各種傳統(tǒng)疝修補(bǔ)方法均是將原本不在一起的組織強(qiáng)行縫合在一起，為非生理性修補(bǔ)。因此術(shù)后腹股溝區(qū)張力大，牽扯感明顯，并發(fā)癥多、有報(bào)道為7%～12%[4]復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)率10%～15%[5]。（本組采用傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)病例復(fù)發(fā)率為6.4%）無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是通過應(yīng)用張力強(qiáng)、生物相容性好、不可吸收、無(wú)毒的外源性材料在不改變腹股溝管原有結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的修補(bǔ)。因此術(shù)后患者不會(huì)出現(xiàn)傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)后的嚴(yán)重疼痛和牽扯感且復(fù)發(fā)率極低。采用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療的初發(fā)疝，術(shù)后復(fù)發(fā)率為1%[6]（本組采用平片法無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的病例復(fù)發(fā)率為0）。因此，目前利用人工合成材料無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝已成為疝外科領(lǐng)域的金標(biāo)準(zhǔn)，被稱為疝手術(shù)的里程碑[7-9]。

4.2無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的常用術(shù)式

近年來(lái)隨著無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用材料的不斷發(fā)展，修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)方式也越來(lái)越多。其實(shí)不外乎兩種，即開放性無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)：在治療雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝等方面的確具有腹壁瘢痕小、正常活動(dòng)恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。但是其治療價(jià)格高昂、操作復(fù)雜、醫(yī)生培訓(xùn)成長(zhǎng)周期長(zhǎng)等缺點(diǎn)制約了它的開展和普及；開放性無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)：常用的有5種：平片修補(bǔ)法（Lichtenstein）、腹膜前鋪網(wǎng)法（Stoppa）、網(wǎng)塞充填修補(bǔ)法（Mesh plug）、疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)法（Mesh plug & patch ）、普理靈疝裝置無(wú)張力疝修補(bǔ)法（PHS）[10]。由于外科疾病及手術(shù)的特點(diǎn)等原因，外科醫(yī)師尚無(wú)法做到雙盲的隨機(jī)對(duì)照研究，因此尚無(wú)法客觀、準(zhǔn)確、公正、全面地去評(píng)價(jià)各種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)。但從手術(shù)操作難易程度、手術(shù)對(duì)腹股溝結(jié)構(gòu)的改變、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)所用材料的經(jīng)濟(jì)性、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率等方面綜合考慮，平片修補(bǔ)法（Lichtenstein）不失為好的選擇。平片修補(bǔ)法（Lichtenstein）也是歐洲疝協(xié)會(huì)（EHS）制定的《成人腹股溝疝治療指南》[11]中唯一提到和推薦的開放性無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)式（Grade B）。這是因?yàn)槠渌g(shù)式尚缺乏足夠的臨床證據(jù)支持。

4.3平片修補(bǔ)法（Lichtenstein）手術(shù)操作要點(diǎn)體會(huì)

①電刀銳性解剖顯露腹股溝管區(qū)，嚴(yán)密止血。避免過度牽拉及過多鈍性剝離以免造成腹股溝區(qū)廣泛粘連，導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛。②精索游離4～6cm即可。對(duì)于睪提肌特別發(fā)達(dá)肥厚的患者，可部分切斷睪提肌，但不應(yīng)完全切除，以免損傷神經(jīng)造成術(shù)后急慢性疼痛。③對(duì)于斜疝筆者主張橫斷及高位結(jié)扎疝囊，結(jié)扎疝囊時(shí)一定要在真疝囊頸深部（內(nèi)環(huán)口的深部位置）對(duì)疝囊進(jìn)行結(jié)扎才能有效防止疝的復(fù)發(fā)。④修復(fù)腹橫筋膜及重塑內(nèi)環(huán)。對(duì)于Ⅱ型疝，高位結(jié)扎疝囊后用3-0絲線縫合重塑內(nèi)環(huán)，使其容納約一食指尖。同時(shí)使已高位結(jié)扎的疝囊斷端位于內(nèi)環(huán)上，讓其避免與補(bǔ)片接觸。對(duì)于ⅢA及ⅢC型疝， 3-0絲線縫合修復(fù)腹橫筋膜使其平整，以利于補(bǔ)片的放置。對(duì)于ⅢB型疝，因內(nèi)環(huán)擴(kuò)大明顯，腹橫筋膜薄且無(wú)張力，筆者用4-0絲線自恥骨結(jié)節(jié)處起連續(xù)縫合薄弱的腹橫筋膜直至縮小內(nèi)環(huán)使其容納約一食指尖，以使腹橫筋膜平整并產(chǎn)生一定張力，以利于補(bǔ)片的放置及減少術(shù)后復(fù)發(fā)，同樣使已高位結(jié)扎的疝囊斷端位于內(nèi)環(huán)上，讓其避免與補(bǔ)片接觸?？p合時(shí)注意勿損傷腹壁下血管。⑤放置補(bǔ)片：提起精索，將補(bǔ)片平整放置于修復(fù)好的腹橫筋膜上，精索穿過補(bǔ)片上預(yù)留的精索孔。補(bǔ)片圓端應(yīng)超過恥骨緣至少2 cm，這一點(diǎn)很重要，如果平片不能覆蓋恥骨面，術(shù)后很容易復(fù)發(fā)[12]。與腹股溝韌帶、聯(lián)合腱、腹內(nèi)斜肌等組織重疊應(yīng)在1 cm左右，外上端應(yīng)超過內(nèi)環(huán)口2～3cm。補(bǔ)片過大易產(chǎn)生異物感。補(bǔ)片過小，因其在與人體組織融合過程中有一定的收縮，易產(chǎn)生牽扯感并可導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。⑥補(bǔ)片的固定：我們采用可吸收縫線固定，可吸收縫線可以明顯減少縫線的異物排斥反應(yīng)，減少因縫線原因造成的感染，并可避免術(shù)后的慢性疼痛[13]。固定時(shí)應(yīng)注意，補(bǔ)片圓端應(yīng)固定于恥骨面上的腱膜上，而不是恥骨結(jié)節(jié)的骨膜上，因?yàn)閻u骨結(jié)節(jié)骨膜富含神經(jīng)纖維，敏感性極強(qiáng)，在固定補(bǔ)片時(shí)損傷恥骨結(jié)節(jié)骨膜可產(chǎn)生局部疼痛[14-16]。與其他組織固定時(shí)，也不宜進(jìn)針過深，縫合組織過多，以免損傷血管及神經(jīng)組織。能夠使補(bǔ)片不發(fā)生卷曲、移位即可。⑦術(shù)后抗菌素的應(yīng)用：本組病人應(yīng)用喹諾酮類或第一代頭孢類抗菌素預(yù)防性治療3d。全部病人均未出現(xiàn)切口或切口下感染。

綜上所述，平片修補(bǔ)法治療成人腹股溝疝，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少[17，18]，住院時(shí)間短，費(fèi)用低，療效可靠，特別值得推廣施行。

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（收稿日期：2013-12-30）