郭 巍

局限性前列腺癌即早期前列腺癌(cT1-cT2)，通過前列腺根治術(shù)可達到10年預(yù)期壽命[1-2]。近年研究發(fā)現(xiàn)，隨著人口老齡化、飲食結(jié)構(gòu)改變及診斷技術(shù)提高，我國前列腺癌發(fā)病率呈增長趨勢[3]。為更好探討腹腔鏡與開腹手術(shù)治療局限性前列腺癌臨床效果，特對我院收治患者進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院在2009年1月至2012年12月收治的52例局限性前列腺癌患者，所有患者均經(jīng)穿刺病理檢查證實，且術(shù)前前列腺特異性抗原(PSA)水平均增高，均具有不同程度排尿困難、肉眼血尿、尿頻、尿痛等癥狀，年齡52～78歲，平均64.8歲。按就診順序分為腹腔鏡組28例和開腹組24例，兩組患者年齡、前列腺體積PSA水平及Gleason評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

患者均行常規(guī)檢查，合并癥明顯的患者，先行對癥治療。術(shù)前常規(guī)準備，氣管插管全麻，患者仰臥位下肢外展膝關(guān)節(jié)屈曲位，手術(shù)床足部抬高30度，下肢使用抗血栓帶。腹腔鏡組患者于臍下緣行第一小切口腹針穿刺建立人工氣腹。成功后置入觀察鏡并以髂總血管分叉開始分離大動脈及神經(jīng)，掃除其周圍淋巴結(jié)及脂肪組織，分離前列腺兩側(cè)及尖部，切斷前列腺頸后，充分游離前列腺后完整切除，重建膀胱頸，術(shù)畢，關(guān)閉腹腔并常規(guī)留置引流管。切下組織置入標本袋，送檢。開腹組患者在臍與恥骨聯(lián)合上方行腹膜外正中切口，逐層切開各層組織，觀察并徹底清除盆腔淋巴結(jié)暴露盆內(nèi)筋膜、前列腺韌帶及背深靜脈淺支，切斷盆內(nèi)筋膜鈍性分離提肛肌，并分離前列腺與膀胱頸，后續(xù)處理同腹腔鏡組。

表1 2組患者平均年齡、前列腺體積、PSA水平及Gleason評分的比較

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后留置引流管、導(dǎo)尿管時間，住院時間、術(shù)后1周PSA水平，術(shù)后疼痛程度，以及術(shù)后并發(fā)癥。采用視覺模擬評分法(VAS)進行疼痛評估，疼痛評估時間為術(shù)后1 d、3 d、7 d、14 d。疼痛程度由輕到重依次計為0～10分。評分越高，疼痛程度越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

腹腔鏡組手術(shù)時間顯著長于對照組，但術(shù)中出血量顯著少于開腹組，住院時間顯著短于開腹組(P<0.05)，但兩組術(shù)后腹腔引流時間、導(dǎo)尿管留置時間以及術(shù)后1周PSA水平比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較

腹腔鏡組術(shù)后1 d、3 d疼痛評分顯著低于對照組(P<0.05)，而兩組術(shù)后7 d、14 d疼痛評分比較無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后疼痛情況比較分)

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

兩組患者均未出現(xiàn)直腸損傷、嚴重的心腦意外等并發(fā)癥，腹腔鏡組低蛋白血癥、切口感染發(fā)生率顯著低于開腹組(P<0.05)，而兩組患者尿失禁、漏尿、膀胱頸狹窄發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥情況比較(例，%)

3 討論

局限性前列腺癌首選治療方法為前列腺癌根治術(shù)，目前以成為治療前列腺癌金標準。以往均以開腹前列腺癌根治術(shù)治療，隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，于1997年Schuesswler首次采用腹腔鏡前列腺根治術(shù)治療前列腺癌成功，Guillonneau和Vallencian等規(guī)范及推廣，使腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)成為局限性前列腺癌主導(dǎo)[4-6]。

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)有腹膜內(nèi)和腹膜外2種途徑，我們認為腹膜外途徑優(yōu)于腹膜內(nèi)，術(shù)中可避免與腸道接觸，降低手術(shù)難度及對腸道功能損傷，從而減少遠期、經(jīng)期腸道并發(fā)癥，故本組均選擇腹膜外途徑治療[7-9]。但該途徑開展初期學習曲線長，并且操作空間狹小、手術(shù)難度較大[10]，因此在本次研究只不過腹腔鏡組手術(shù)時間顯著高于開腹組。但也有學者指出，隨著經(jīng)驗積累及操作技術(shù)不斷成熟，手術(shù)時間、操作難度[11]均可逐漸降低。由于腹腔鏡組均采用腹膜外途徑，因此該組術(shù)后腹腔引流時間與對照組無顯著差異；腹腔鏡組術(shù)中出血量低于開放組，而且兩組患者術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間也無顯著差異，這與我們術(shù)中正確處理前列腺尖部的陰莖背部經(jīng)脈復(fù)合體有關(guān)，腹腔鏡操作中充分游離前列腺兩側(cè)盆筋膜以及前列腺韌帶，并可通過監(jiān)視器近距離放大圖像觀察周圍組織，有效地避免損傷靜脈復(fù)合體側(cè)面的分支血管，即使有小出血點，也可通過5 mm Ligasure或者雙極電凝多次電凝徹底止血。

腹腔鏡與開腹術(shù)具有同樣并發(fā)癥，其中以直腸損傷最為嚴重，發(fā)生率約1.5%～2.5%。本次研究兩組患者均未出現(xiàn)直腸損傷，這與我們鈍性游離前列腺尖部狄氏間隙，明確組織層次，避免使用超聲刀或電凝刀等操作有關(guān)[12]。另外，術(shù)后尿失禁、吻合口漏尿等發(fā)生率也較低，我們在游離過程注意避免損傷神經(jīng)及膀胱括約肌等[9]，吻合操作時通過協(xié)助按壓會陰，充分顯露尿道等方法降低吻合張力，并且在吻合后向膀胱內(nèi)注水150 ml，觀察確認無漏尿后再關(guān)閉切口。由于前列腺癌多發(fā)生于老年患者，本研究中入選患者的平均年齡為64.8歲，手術(shù)創(chuàng)傷可影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，觀察組術(shù)后低蛋白血癥、切口感染率顯著低于對照組；而且觀察組術(shù)后1、3 d的疼痛評分也低于對照組，有效降低了因疼痛引起機體應(yīng)激反應(yīng)增強，從而可能誘發(fā)的心腦血管意外，提示腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)對患者機體的損傷更小，安全性更高。

綜上所述，與開腹前列腺癌根治術(shù)相比，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療局限性前列腺癌具有療效確切、疼痛輕、安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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