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        宮頸癌患者同步放化療后三維適形放療與調(diào)強放療的血液毒性比較

        2014-09-17 10:58:32穆婭斯爾吐爾干阿依努爾色義提李小文
        實用癌癥雜志 2014年10期
        關鍵詞:放化療骨髓毒性

        穆婭斯爾·吐爾干 阿依努爾·色義提 李小文

        骨盆骨髓是一個主要的造血功能站點。標準盆腔照射治療通常覆蓋大量骨髓,導致造血干細胞死亡,需要重新填充紅細胞,白細胞和血小板。因此,骨髓照射會引起潛在的血液毒性,從而限制化療的耐受性[1]。對于高風險的宮頸癌患者,切除子宮之后需要進行盆腔照射,尤其是淋巴結和陰道。盆腔調(diào)強放射治療(IMRT)可以降低正常組織的照射量,包括骨髓,它具有降低HT和提高耐受化療的潛力。當適形放療(3DCRT)被認為是標準的技術時,調(diào)強放射治療(IMRT),已經(jīng)成為1種能夠更好地調(diào)整目標照射體積劑量和更好的分散器官風險的技術[2]。本研究的目的是確定照射劑量參數(shù)與IMRT和3DCRT治療的患者中產(chǎn)生的血液毒性的關系。現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        回顧性分析2010年1月至2011年12月期間,我院收治的術后有高風險因素的宮頸癌患者180例的臨床資料。排除標準:乳頭狀漿液性、透明細胞或神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者;子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤;平滑肌肉瘤;惡性苗勒管混合瘤。患者臨床特征見表1。行IMRT 91例,行3DCRT 89例,所有患者年齡24~78歲,平均年齡62歲;采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟宮頸癌2009 FIGO分期標準進行臨床分期均為Ⅰa2 ~Ⅱb 期,兩組患者年齡及臨床分期比較無統(tǒng)計學差異;術后病理病理均為鱗狀細胞癌。

        1.2 方法

        1.2.1 化療方法 同步放化療,所有患者每周給予順鉑40 mg/m2,每周 1 次,連續(xù)5~6周。

        1.2.2 放射治療 三維適形放療組,行增強CT和(或)MRI檢查?;颊咴诙ㄎ缓兔看畏暖熐斑m度充盈膀胱。取仰臥位,腹部熱塑體膜固定,手平放軀干兩側(cè)。應用西門子公司SOMATOM Definition Flash CT掃描系統(tǒng)增強掃描,掃描層厚5 mm,掃描范圍從胸 10 水平到恥骨聯(lián)合水平。評估腫瘤的輻射場范圍。臨床靶區(qū)包括:骶骨(LS),髂骨(IL),較低的骨盆(LP),骨盆(P)和整個骨盆(WP)。照射靶區(qū)在臨床靶區(qū)基礎上外放7 mm。每個BM區(qū)域接收10,20,30,和40 Gy(V10,-V20,-V30和-V40)。IMRT 治療計劃:陰道內(nèi)靶體積通過充盈和排空膀胱掃描創(chuàng)建。在臨床靶區(qū)基礎上外放7mm產(chǎn)生照射靶區(qū)(PTV)每個BM區(qū)域接收10,20,30,和40 Gy(V10,-V20,-V30和-V40)。

        1.3 隨訪

        治療過程中每周進行檢查。第一次隨訪在術后2個月,術后2年內(nèi)每3~6個月隨訪一次,然后每年行增強CT或MRI檢查。

        1.4 統(tǒng)計學方法

        應用SPSS 18.0軟件分析。采用卡方檢驗法和采用log-rank檢驗。

        2 結果

        放射劑量至40.0 Gy,除1例患者外,余均按照計劃治療。該患者行IMRT治療,因出現(xiàn)2級血液學和胃腸道毒性和3級疲勞而終止治療。3DCRT組中,83%至少化療5個周期,IMRT組90%患者至少化療4個周期。

        2.1 血液毒性研究

        在3DCRT組89例宮頸癌中,20例(22%)出現(xiàn)1級HT,29例(33%)出現(xiàn)2級HT和22例(25%)出現(xiàn)3級HT。IMRT組中,12例 (13%)出現(xiàn)1級HT,6例(7%)出現(xiàn)2級HT,14例(15%)出現(xiàn)3級HT。2級或以上的急性貧血、白細胞減少、粒細胞減少癥、血小板減少癥3DCRT組發(fā)生率分別為2%、42%、11%、0;IMRT組分別為26%、53%、24%和4%(表2)。2級或以上的慢性貧血、白細胞減少、粒細胞減少癥和血小板減少癥發(fā)生率3DCRT組分別為12%、12%、6%和12%;在IMRT組發(fā)生率分別為0、9%、4%和0(表3)。

        表1 兩組患者臨床特征(例,%)

        表2 2組患者急性血液毒性(例,%)

        表3 2組患者慢性血液毒性(例,%)

        2.2 骨髓照射與血液毒性的關系

        DDLS-V30,40;IL-V10,20,30,40;LP-V10,20,40;P-V10,20,30,40和WP-V10,20,30,40;IMRT組與3DCRT組相比,顯著減少。

        3 討論

        以前的研究報告稱,低劑量的骨髓照射體積可以預測患者的血液毒性。其他研究報道骨髓照射劑量越高,血液毒性發(fā)生率也升高。本研究結果與此相一致。然而,在本研究中,我們確定了V40,而不是V10或 V20,作為接受盆腔調(diào)強放射治療的患者血液毒性的最佳預測指標和化療。研究期間,在3DCRT宮頸癌患者中,83%接受至少5個周期的順鉑,IMRT組90%患者至少接受4個周期的順鉑治療。這絕不遜色于其他小組的研究結果,但方法上的差異體現(xiàn)在直接比較的能力。推薦最新的放化療技術,以便最大限度地降低骨髓毒性尤為重要[3]。杜埃尼亞斯-岡薩雷斯等最近報道吉西他濱結合順鉑治療宮頸癌[4]。該方案顯著改善了無病生存期和總生存期,但是3級和4級毒性顯著增高,這一結果凸顯出盡量減少個體化放療毒性的重要性。骨髓照射對輔助化療耐受性的影響程度尚不清楚,但相關程度越來越高。本研究的結果較以前的那些調(diào)查研究骨髓照射和HT之間的主要區(qū)別是,本研究發(fā)現(xiàn),骨髓的照射較高劑量與HT升高相關。與此相反,由梅爾及阿爾伯克基等人的研究發(fā)現(xiàn),相比接受30或40戈瑞,骨髓接收10和20 Gy能夠更準確的預測量HT。在我們研究中,這種差異可能是由于患者數(shù)目少(n=12)以及V10≤90%造成的。IMRT,能夠明顯減少骨髓照射劑量所需的體積。HT經(jīng)??梢韵拗迫掏交煹哪褪芰?,這也是一個限制引入額外的細胞毒性藥物的主要因素。

        在過去的15年中,使用化療,可以顯著提高疾病控制率和局部晚期婦科腫瘤患者的生存期[5]。同期放化療RT成為宮頸癌患者的標準治療方案[6]。此外IMRT被證明具有更好的覆蓋目標,從而分散對其他器官的危險影響[7]。在我們的研究中,患者平均年齡53歲,男/女比例(3.7/1)與大多數(shù)的臨床試驗結果基本相同。在我們的回顧性研究中,3DCRT和TMRT技術之間在血液毒性方面沒有顯著差異,但是IMRT的骨髓照射劑量更低,且有更好的劑量分布和治療速度[8]。本研究的不足之處在于,樣本量太小,隨訪時間短,兩組之間沒有表現(xiàn)出任何生存優(yōu)勢。而IMRT之傳統(tǒng)放療有較大優(yōu)勢,能夠調(diào)節(jié)和控制射線在照射

        野的強度分布產(chǎn)生不同劑量的梯度來提高腫瘤靶區(qū)劑量,而同時降低腫瘤臨近的危及器官受照劑量[9]。

        總之,IMRT限制了骨髓照射的體積與HT率降低有關,并可能提高化療耐受性[10]。對于接受化療和盆腔IMRT的患者,除骨髓接受較低劑量以減少HT的目標,還可以對平均劑量和V40進行評價。未來的研究應確定IMRT治療宮頸癌減少血液學毒性的新劑量,同時驗證并預測產(chǎn)生血液學毒性最關鍵的劑量。

        [1] 張書旭,王兆武,沈國輝,等.宮頸癌三維適形調(diào)強放療劑量分布特性研究〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2006,14 (7):882-884.

        [2] 李勝業(yè),戴安偉,費明來,等.左側(cè)乳腺癌保乳術后調(diào)強放療與三維適形放療的劑量學比較〔J〕.實用癌癥雜志,2012,27(5):524-526.

        [3] 李慧靈,馮 梅,陳 娜,等.調(diào)強適形放射治療對宮頸癌放療后腹主動脈旁淋巴結轉(zhuǎn)移的療效分析〔J〕.實用癌癥雜志,2008,23 (4):406-409.

        [4] 王穎杰.吉西他濱,順鉑同步放化療治療晚期宮頸癌的臨床觀察〔J〕.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2008,17,(5):539-543.

        [5] 魏麗惠.重視對子宮頸癌患者保留女性功能治療的研究〔J〕.中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40 (4):217-219.

        [6] 張書旭,徐海榮,林生趣.宮頸癌調(diào)強放療和三維適形放療劑量對比研究〔J〕.中國醫(yī)學物理學雜志,2004,21(5):252-254.

        [7] 徐曉穎,王佳佳,鄒麗娟.放化療同步治療中晚期宮頸癌的療效分析〔J〕.實用癌癥雜志,2013,28 (5):541-544.

        [8] 林 原,周莉均,徐志勇.宮頸癌術后盆腔三維適形與調(diào)強放療劑量學與技術的研究〔J〕.中華放射腫瘤學雜志,2009,17(5):372-376.

        [9] Hall EJ,Wuu CS.Radiation-induced second cancers:the i-mpact of 3D-CRT and IMRT〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2003,56(1):83-88.

        [10] 曲雅勤,何玉寶,姜 新.宮頸癌根治術后三維適形放療的臨床價值〔J〕.腫瘤,2007,27(9):737-740.

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