劉宗琪

宮頸癌是臨床上發(fā)病率僅次于乳腺癌的婦科惡性腫瘤[1],宮頸癌的早期診斷及有效治療對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義，目前宮頸癌的治療以根治手術(shù)和放療為主[2]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特別是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者治療效果及預(yù)后明顯較差，但是對(duì)ⅠB2～ⅡA2期患者是否有必要行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及技巧均較高的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)尚無(wú)明確定論。本研究旨在為ⅠB2～ⅡA2期宮頸癌患者的手術(shù)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月至2012年12月于我院行手術(shù)治療并經(jīng)病理檢查證實(shí)的ⅠB2～ⅡA2期宮頸癌患者70例，其中行宮頸癌根治術(shù)加腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除的33例患者作為觀察組，僅行宮頸癌根治術(shù)的37例患者作為對(duì)照組。依據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)聯(lián)盟(FIGO)2009年修訂的分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期[3]。2組患者平均年齡、臨床分期、腫瘤直徑、組織學(xué)類(lèi)型、病理分化等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療情況

2組患者均行廣泛子宮切除加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，即宮頸癌根治術(shù)，觀察組在此基礎(chǔ)上加行雙側(cè)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)后觀察組30例患者(90.9%)接受輔助治療(放化療或單純放療)，其余3例未行輔助治療；對(duì)照組31例(83.8%)接受輔助治療，其余6例未行輔助治療。2組患者在接受術(shù)后輔助治療構(gòu)成比方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 隨訪情況

術(shù)后第1年每3個(gè)月隨訪1次，之后每半年隨訪1次，3年后每年隨訪1次，隨訪截止時(shí)間為2013年12月31日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，生存率比較采用Kaplan-Meier法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況

2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況

2.2 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理指標(biāo)的關(guān)系

觀察組患者腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為18.2%(6/33)。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者年齡、臨床分期、腫瘤直徑、病理分化程度、組織學(xué)類(lèi)型及宮頸肌層浸潤(rùn)深度等因素?zé)o關(guān)，與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)有關(guān)，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移>1個(gè)更容易發(fā)生腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 復(fù)發(fā)情況

隨訪7～60個(gè)月，2組各失訪1例，失訪率2.9%，2組共19例患者在術(shù)后不同時(shí)間復(fù)發(fā)。觀察組有4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為12.1%(接受術(shù)后輔助治療的2例，未行治療的2例)，其中1例在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，3例在術(shù)后12個(gè)月以后復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)病灶2例在盆腔內(nèi)，2例位于盆腔外。4例復(fù)發(fā)后接受再次放化療，1例患者仍在繼續(xù)治療中，3例分別于術(shù)后16個(gè)月、26個(gè)月、33個(gè)月死亡。對(duì)照組有13例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為35.1%(接受術(shù)后輔助治療的8例，未行輔助治療的5例)，其中2例在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，6例在術(shù)后10～15個(gè)月復(fù)發(fā)，其余5例在術(shù)后20個(gè)月以后復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)病灶4例位于盆腔內(nèi)，6例位于盆腔外，3例同時(shí)累及盆腔內(nèi)、外。9例復(fù)發(fā)后接受再次放化療，其中5例至今存活，4例在術(shù)后10～25個(gè)月內(nèi)死亡；余4例復(fù)發(fā)后拒絕治療，其中2例在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡，2例在術(shù)后11～15個(gè)月內(nèi)死亡。2組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.024，P=0.025)。

表2 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理指標(biāo)的關(guān)系(例，%)

2.4 2組患者生存率比較

2組患者生存率比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.213，P=0.271)，見(jiàn)圖1。

圖1 觀察組與對(duì)照組患者生存曲線

3 討論

宮頸癌手術(shù)治療既要徹底清除病灶，又要避免不恰當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)大手術(shù)范圍，才能盡可能減少患者術(shù)后并發(fā)癥。宮頸癌根治術(shù)雖然是治療宮頸癌(尤其是早期患者)的有效措施之一，但是手術(shù)范圍及創(chuàng)傷較大，容易影響腸管、膀胱、輸尿管、盆腹腔血管等重要器官組織，手術(shù)出血、泌尿系功能受損等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高。本研究中兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別為30.3%與35.1%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道接近[4]。本研究中兩組患者術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明宮頸癌根治術(shù)加行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)不會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率，而且隨著手術(shù)者操作技術(shù)的提高和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率可進(jìn)一步降低。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式，盆腔淋巴結(jié)是宮頸癌最早發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位[5]。既往研究已經(jīng)證實(shí)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌患者預(yù)后最重要的因素之一[6]。Ⅰ期宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約10%～20%，Ⅱa期和Ⅱb期轉(zhuǎn)移率分別是10%～25%和30%～45%[7]。但是早期宮頸癌患者腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率及其對(duì)患者預(yù)后影響的研究還不多見(jiàn)，楊華等[8]的研究顯示ⅠA2～ⅡA期患者腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為1.6%(2/68)，曾威等[4]的研究顯示ⅠB2及ⅡA2期患者的轉(zhuǎn)移率為17.1%(7/41)，本研究中觀察組33例ⅠB2～ⅡA2期患者行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為18.2%(6/33)，并且盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移>1個(gè)時(shí)更容易發(fā)生腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示對(duì)這部分患者應(yīng)提高警惕注意行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特別是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者預(yù)后明顯較差，并且轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)內(nèi)的腫瘤細(xì)胞對(duì)化療或放療不敏感，即使術(shù)后行輔助化療或放療仍無(wú)法明顯提高患者生存率。因此早期宮頸癌患者生存率的提高主要依靠手術(shù)切除，應(yīng)重視淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤其是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者手術(shù)切除的徹底性以減少?gòu)?fù)發(fā)[4]。既往文獻(xiàn)報(bào)道單純宮頸癌根治術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)30%～38.6%[4,9],本研究中觀察組復(fù)發(fā)率為12.1%(4/33)，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為35.1%(13/37)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？梢?jiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除可有效阻斷經(jīng)淋巴途徑繼續(xù)轉(zhuǎn)移，減少患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率。雖然如此，目前學(xué)界對(duì)于早期尤其是ⅠB2～ⅡA2期宮頸癌患者是否有必要行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)尚無(wú)明確定論[10]。曾威等[4]的研究顯示宮頸癌根治術(shù)加行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除的41例ⅠB2～ⅡA2期患者的36個(gè)月、48個(gè)月總體生存率和無(wú)瘤生存率均高于單純行宮頸癌根治術(shù)的45例患者。楊華等[8]的研究通過(guò)比較行宮頸癌根治術(shù)加腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除的68例ⅠA2～ⅡA期患者與單純行宮頸癌根治術(shù)的54例患者的生存情況發(fā)現(xiàn)，是否行腹主動(dòng)脈旁淋巴清掃對(duì)患者術(shù)后生存率沒(méi)有明顯影響。本研究雖然顯示是否加行腹主動(dòng)脈旁淋巴清掃對(duì)ⅠB2～ⅡA2期患者生存率影響差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與觀察組比較，對(duì)照組患者生存率呈下降趨勢(shì)。由于本研究患者數(shù)偏少，對(duì)于ⅠB2～ⅡA2期宮頸癌患者是否行腹主動(dòng)脈旁淋巴切除仍需更大規(guī)模、多中心的臨床研究進(jìn)行證實(shí)。

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