羅 祎 顧懿帆 劉溦薇 沈繼穎 周 鳴 房 林

乳頭溢液是乳腺疾病患者的常見癥狀之一，臨床研究顯示，有5%～10%左右的乳腺癌患者具有乳頭溢液癥狀[1]。對于伴乳頭溢液乳腺病的臨床診斷，臨床多采用影像學(xué)技術(shù)檢查檢查，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于合并腫塊或者局限性增厚者的檢查陽性率不高[2]。近年來，隨著纖維乳管內(nèi)視鏡的不斷完善，乳管內(nèi)視鏡在乳腺疾病檢查中的應(yīng)用日益廣泛。但關(guān)于乳管內(nèi)視鏡用于伴乳頭溢液乳腺癌的具體臨床價值，目前尚無統(tǒng)一定論。本研究分析了70例伴乳頭溢液乳腺癌患者的乳管內(nèi)視鏡、乳腺X射線以及病理組織學(xué)檢查情況，旨在探討乳管內(nèi)視鏡對于伴乳頭溢液乳腺癌的臨床診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年1月至2013年12月，我院收治的伴乳頭溢液乳腺癌患者70例，均為女性患者，年齡30～58歲，平均為(43.3±3.2)歲。乳頭溢液時間3天～8個月，平均為(3.4±0.8)個月。66例為單側(cè)單管乳頭溢液，3例為單側(cè)多管乳頭溢液，1例為雙側(cè)單管乳頭溢液；58例為血性乳頭溢液，9例為漿液性乳頭溢液，2例為無色水樣溢液，1例為白色乳汁樣溢液。

1.2 檢查方法

乳管內(nèi)視鏡檢查：采用FVA-3000型纖維乳管鏡(由日本Fujikara公司提供)，內(nèi)鏡為直徑為0.72 mm硬鏡；乳腺導(dǎo)管內(nèi)窺鏡FVY-780系統(tǒng)(由北京博萊德光電技術(shù)開發(fā)有限公司提供)，內(nèi)窺鏡為直徑0.75 mm的硬鏡以及輔助設(shè)備，該系統(tǒng)由影像顯視器、冷光源、影像記錄器以及光導(dǎo)纖維(即內(nèi)視鏡)組成?；颊呷∑脚P位，常規(guī)進行消毒鋪巾，并沿著溢液乳管注入0.2～0.3 ml 1%的利多卡因進行表面麻醉。麻醉成功后，以乳管擴張器進行溢液乳管擴張?zhí)幚怼U張滿意后，將乳管內(nèi)鏡緩慢插入，同時向其中注入適量生理鹽水，以確保乳管擴張滿意并且具有一定的張力。進入管腔并且發(fā)現(xiàn)病灶以后，采集并且保存病灶圖像，并記錄病灶部位與乳頭間的距離，進行透光部位的定位。結(jié)束檢查后，將乳管內(nèi)的空氣及液體完全排出。對于滲出性病變，可予以80 mg(8萬單位，1支)慶大霉素和5 mg地塞米松注入病變?nèi)楣苤?，予以金霉素軟膏涂抹乳頭，囑患者禁洗浴24 h。退出內(nèi)鏡，并且采集導(dǎo)管沖洗液標(biāo)本送至涂片細胞學(xué)檢查。

乳腺X射線檢查：采用美國GE senographe DS數(shù)字X線檢測儀進行乳腺X射線檢查，操作按照常規(guī)檢查法實施，X線片由雙人進行閱片。

1.3 結(jié)果判斷

乳管內(nèi)視鏡乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《乳管內(nèi)鏡檢查彩色圖譜》進行判斷，手術(shù)活檢均采用美藍法進行乳腺導(dǎo)管區(qū)段切除，對于惡性腫瘤患者實施相應(yīng)手術(shù)治療，惡性病變包括浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌、導(dǎo)管內(nèi)癌以及浸潤性特殊型癌等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件分析，以率(%)表示計數(shù)資料，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

本組70例患者的病理檢查結(jié)果顯示，13例(18.57%)為單純型乳頭溢液乳腺癌，43例(61.43%)為乳頭溢液合并腫塊乳腺癌，14例(20.00%)為乳頭溢液合并腺體局限性增厚乳腺癌。

2.2 乳管內(nèi)鏡及乳腺X射線檢查結(jié)果

乳管內(nèi)視鏡檢查結(jié)果顯示，患者均存在導(dǎo)管內(nèi)異常病變。56例患者的內(nèi)鏡特征為導(dǎo)管壁異常改變，其中35例為管壁斑塊狀隆起，28例為點狀出血，7例為成簇乳頭狀凸起。此外，34例患者導(dǎo)管內(nèi)存在息肉狀的新生物，其中13例為半球形，21例為長圓形以及球形，乳管內(nèi)視鏡下可見新生物呈白色、灰色、黃色或紅色等。乳腺X線檢查結(jié)果與乳管內(nèi)視鏡診斷結(jié)果見表1。

表1 乳腺X線與乳管內(nèi)視鏡診斷結(jié)果比較(例，%)

3 討論

乳頭溢液是乳腺疾病患者的一種重要癥狀，對于非哺乳期女性，如發(fā)生乳頭溢液均屬于病理性，發(fā)生率約為乳腺疾病的2%～17.5%。乳頭溢液多是由有乳腺導(dǎo)管內(nèi)良性病變所致，例如導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、導(dǎo)管擴張癥以及乳腺增生等，僅有10%～15%的乳頭溢液屬于乳腺癌的重要體癥[3-4]。對于乳頭溢液乳腺癌的臨床診斷，傳統(tǒng)診斷方法由于定位比較困難，陽性率較低，極易誤診或漏診而延誤治療。乳腺X線檢查是目前臨床診斷乳腺疾病最為常用的影像學(xué)技術(shù)之一，用于健康女性的篩查，有利于提高乳腺癌的早期診斷率，但對于乳頭溢液乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率不高[5]。

上世紀(jì)80年代末，臨床逐漸應(yīng)用乳管內(nèi)視鏡進行乳頭溢液的診斷。Makita等[6]研究發(fā)現(xiàn)，乳管內(nèi)視鏡對于乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變的臨床診斷具有重要輔助診斷價值。朱彩霞等[7]研究顯示，乳管內(nèi)視鏡圖像對于乳頭溢液乳腺癌的臨床診斷具有重要價值。乳管內(nèi)視鏡能夠直觀地顯示患者的乳管壁、導(dǎo)管上皮以及腔內(nèi)占位性病變，有利于提高伴乳頭溢液乳腺癌的病因診斷準(zhǔn)確性。分析本組70例患者的乳腺內(nèi)視鏡特征顯示，患者的鏡下形態(tài)表現(xiàn)各異，且色澤各異，呈現(xiàn)腔內(nèi)新生物生長征象，例如斑片樣隆起、粗糙樣點狀出血以及成簇乳頭狀凸起等，但無論何種表現(xiàn)類型，均存在管壁結(jié)構(gòu)紊亂表現(xiàn)，且局部質(zhì)脆，容易出血。但良性導(dǎo)管乳頭狀瘤雖然體積較大，且多呈現(xiàn)單個隆起病灶，但其周圍導(dǎo)管壁并無明顯變化[4]。造成良、惡性導(dǎo)管腫瘤組織的形態(tài)學(xué)差異主要是其生長特性不同所致，因乳頭狀瘤主要是在其發(fā)生部位呈現(xiàn)獨立生長，而癌組織則是沿著管腔蔓延性生長[5]。

本組有13例(18.57%)患者未觸及腫塊，屬于單純性乳頭溢液乳腺癌。乳腺X線檢查對無腫塊型乳頭溢液乳腺癌的陽性符合率為38.5%，而乳管內(nèi)視鏡的符合率達92.9%,與朱碧榮等[8]報道結(jié)果接近。提示乳管內(nèi)視鏡可作為單純性乳頭溢液乳腺癌的重要診斷手段。腫塊是臨床評價乳頭溢液乳腺癌臨床風(fēng)險的重要評價指標(biāo)。本組43例(61.43%)腫塊型乳頭溢液乳腺癌患者中，乳管內(nèi)視鏡的符合率為95.3%，但仍有4.7%的患者呈假陰性，提示經(jīng)乳管內(nèi)視鏡檢查呈陰性者并不能完全排除乳腺癌的可能。

局限性增厚是乳腺癌早期臨床表現(xiàn)之一，早期經(jīng)乳管內(nèi)視鏡檢查可見鈣化、腫塊或兩者并存，而局部病灶紊亂征象以及小病灶致密影較為少見，成簇微鈣化以及針尖樣微鈣化均是乳腺癌早期的重要臨床表現(xiàn)，甚至是其唯一征象[5]。這些征象均有利于提高臨床診斷準(zhǔn)確率。血性乳頭溢液是乳腺癌的高危因素之一，采用溢液隱血實驗?zāi)軌蚩焖?、?zhǔn)確診斷。但由于血液乳頭溢液可能源自紅色管內(nèi)乳頭狀瘤、正常導(dǎo)管或者乳腺炎癥等，僅有5.5%～10.6%是由于乳腺癌所致，故其診斷可靠性不高[7]。而乳管內(nèi)視鏡可更加清晰地顯示乳管內(nèi)表現(xiàn)，準(zhǔn)確辨別乳管出血原因及出血部位。應(yīng)用乳管內(nèi)視鏡檢查能夠準(zhǔn)確定位病灶，特別是對于經(jīng)乳頭溢液細胞學(xué)檢查表現(xiàn)異常，而經(jīng)乳腺X線檢查以及臨床體檢未見異常并病變者具有重要診斷價值[8]。本研究結(jié)果顯示，乳管內(nèi)視鏡對于乳頭溢液乳腺癌的總體診斷準(zhǔn)確率達94.3%，顯著高于乳腺X線檢查的61.4%。

綜上所述，乳管內(nèi)視鏡檢查是1種微創(chuàng)檢查方式，應(yīng)用于伴乳頭溢液乳腺癌的臨床診斷，能夠動態(tài)觀察乳管內(nèi)微小病變的變化發(fā)展過程，尤其可提高乳管內(nèi)微小病變的診斷準(zhǔn)確率，且能夠反復(fù)進行，具有微創(chuàng)、操作簡便以及直觀性強等優(yōu)點，為伴乳頭溢液乳腺癌的臨床診斷提供豐富、可靠的臨床信息，值得推廣應(yīng)用。

[1] 柴麗君.乳管內(nèi)視鏡在69例乳頭溢液診治中的體會〔J〕.中國醫(yī)師進修雜志,2008,31(9):65.

[2] 紀(jì)存麗,許紅霞.纖維乳管內(nèi)視鏡在伴乳頭溢液乳腺疾病中的應(yīng)用〔J〕.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2011,35(3):368-369.

[3] 薛 峰,周 靜,常建疆,等.應(yīng)用纖維乳管鏡診治125例乳頭溢液患者體會〔J〕.中國中醫(yī)藥咨訊,2011,3(23):120-121.

[4] 顧 軍,于澤平,趙玉萍,等.纖維乳管鏡在乳頭溢液診斷治療中的應(yīng)用〔J〕.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2009,22(9):965-967.

[5] 馮躍慶,謝振斌,張志敏,等.乳管鏡在診斷乳頭溢液性疾病中的應(yīng)用〔J〕.中國實用醫(yī)刊,2009,36(12):8-9.

[6] Makita M,Sakamoto G,Akiyama F,et al.Duct endoscopy and endoscopic biopsy in the evaluation of nipple discharge〔J〕.Breast Cancer Res Treat,1991,18(3):179-187.

[7] 朱彩霞,張安秦,韓曉蓉,等.乳管鏡圖像特征在伴乳頭溢液乳腺癌中的診斷價值〔J〕.中華乳腺病雜志(電子版),2011,5(4):446-452.

[8] 朱碧榮.乳管內(nèi)視鏡在乳頭溢液診治中的臨床應(yīng)用〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志,2012,18(7):760-762.