任 輝

腫瘤患者手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者的器官功能、代謝情況和機(jī)體恢復(fù)都有較大的影響，并且術(shù)后的并發(fā)癥與低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)情況有著密切的聯(lián)系，而腸道手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的情況更加明顯，同時(shí)腸道是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的主要器官，嚴(yán)重時(shí)可能引發(fā)多器官功能障礙[1]。有研究顯示，術(shù)后盡早給予合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，能夠促進(jìn)機(jī)體的免疫功能恢復(fù)及傷口愈合，并能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院時(shí)間[2]。我院對(duì)36例結(jié)直腸癌患者進(jìn)行了早期經(jīng)口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年2月至2013年8月期間收治的的72例結(jié)直腸癌患者，所有患者經(jīng)過結(jié)腸鏡活檢以及CT檢查，確診為結(jié)直腸癌，且無轉(zhuǎn)移，行限期手術(shù)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并告知所有患者及其家屬，并簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字法將所有患者平均分為實(shí)驗(yàn)組36例和對(duì)照組36例。實(shí)驗(yàn)組中男性20例，女性16例，年齡為41～72歲，平均年齡(52.6±6.2)歲；TNM分級(jí)為Ⅰ期5例、Ⅱ期8例、Ⅲ期20例、Ⅳ期3例；手術(shù)方式：右半結(jié)腸切除12例，乙狀結(jié)腸切除7例，直腸前切除17例。對(duì)照組患者中男性21例，女性15例，年齡為38～73歲，平均年齡(54.3±5.9)歲；TNM分級(jí)為Ⅰ期4例、Ⅱ期7例、Ⅲ期21例、Ⅳ期4例；手術(shù)方式：右半結(jié)腸切除11例，乙狀結(jié)腸切除6例，直腸前切除19例。2組患者的一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

手術(shù)方法：所有患者入院后完成詢問病史，體格檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查等輔助檢查，明確術(shù)前診斷并對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。所有患者均采取硬膜外全身麻醉，并于術(shù)前和術(shù)后給予抗感染治療，并于術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，其中實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間為(92.6±15.3)min，術(shù)中出血量為(42.8±14.3)ml，對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間為(91.5±16.8)min，術(shù)中出血量為(44.2±15.7)ml，2組患者手術(shù)情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

術(shù)后治療方法：對(duì)照組患者采用常規(guī)圍手術(shù)期方案治療，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)靜脈輸液，開始排氣后采用口服清水補(bǔ)液，在無不良反應(yīng)后逐漸加水或流質(zhì)、半流質(zhì)的飲食。而實(shí)驗(yàn)組患者入院后就開始給予口服的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行治療，每天分次服用共500 ml，不放置鼻胃管，術(shù)后除常規(guī)治療外，從第1天開始給予少量清水，未出現(xiàn)不適則于第2天給予清水和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑500 ml，分次服用，第3天分次服用1 000 ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑并可少量進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，之后每日口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑1 000 ml至出院，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加的同時(shí)可逐漸減少輸液量；如果患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)時(shí)，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量或采用留置鼻胃管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)支持不足時(shí)可加用腸外營(yíng)養(yǎng)。2組患者恢復(fù)流質(zhì)、半流質(zhì)飲食且不需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持，未出現(xiàn)并發(fā)癥，可自由活動(dòng)時(shí)才能出院。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄2組患者術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間，測(cè)量患者于術(shù)前和術(shù)后第1、3、5天的總蛋白、白蛋白、前白蛋白等營(yíng)養(yǎng)情況，CRP、IL-6、TNF-α等炎性情況指標(biāo)。并記錄2組患者術(shù)后的消化道并發(fā)癥，切口、肺部、腹腔、泌尿系統(tǒng)感染以及吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后的一般情況對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組患者的肛門通氣時(shí)間為(56.2±9.6)h，對(duì)照組為(66.8±11.2)h，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.36；P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者住院時(shí)間(5.4±1.8)d，明顯少于對(duì)照組(8.3±2.1)d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.72；P<0.05)。2組患者術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，但實(shí)驗(yàn)組患者出現(xiàn)切口感染1例，惡心、嘔吐1例，腹瀉1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%；而對(duì)照組患者出現(xiàn)切口感染1例、泌尿系統(tǒng)感染1例，惡心、嘔吐1例，腹瀉2例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.9%，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組患者營(yíng)養(yǎng)狀況和炎性反應(yīng)程度情況的對(duì)比

2組患者在術(shù)前及術(shù)后第l天和第3天的總蛋白、白蛋白以及前白蛋白的量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在術(shù)后第5天，實(shí)驗(yàn)組患者的總蛋白、白蛋白以及前白蛋白的水平明顯高于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。2組患者在術(shù)前和術(shù)后第l天時(shí)的IL-6、CRP、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但在術(shù)后第3天和第5天實(shí)驗(yàn)組患者的IL-6、CRP、TNF-α水平顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

3 討論

結(jié)直腸癌患者在手術(shù)前由于機(jī)體、腫瘤的異常代謝、攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足等原因大都營(yíng)養(yǎng)不良，而手術(shù)過程中的麻醉、手術(shù)切口等因素造成的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，以及增強(qiáng)的分解代謝及負(fù)氮平衡的出現(xiàn)，均會(huì)導(dǎo)致患者的營(yíng)養(yǎng)不良的情況加重[3]。在術(shù)后患者機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致機(jī)體的免疫功能低下，因此很容易造成術(shù)后感染[4]，因此，術(shù)后給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持十分重要。以往結(jié)直腸癌患者在術(shù)前均留置有鼻胃管，術(shù)后禁食，通過靜脈補(bǔ)液進(jìn)行支持治療，而肛門開始排氣后開始給予流質(zhì)或半流質(zhì)的飲食[5]。而近年來的研究顯示，這種腸道準(zhǔn)備不但未達(dá)到降低感染發(fā)生率的目的，還造成了吻合口瘺的發(fā)生率升高，胃腸減壓也未能讓結(jié)直腸空虛，而導(dǎo)致患者的痛苦和術(shù)后肺炎的發(fā)生率增加[6]。同時(shí)，也有研究報(bào)道在術(shù)后數(shù)小時(shí)之內(nèi)，小腸的蠕動(dòng)和消化吸收的功能就已經(jīng)恢復(fù)，在術(shù)后早期進(jìn)食不會(huì)對(duì)傷口愈合產(chǎn)生影響，同時(shí)腸內(nèi)食糜也會(huì)對(duì)腸黏膜細(xì)胞的增殖有影響[7]。本次研究中采用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑富含膳食纖維、礦物質(zhì)、酪蛋白、維生素等重要營(yíng)養(yǎng)素，具有能量高、殘?jiān)?、易吸收的特點(diǎn)，可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

表1 2組患者營(yíng)養(yǎng)狀況和炎性反應(yīng)程度情況對(duì)比

注：*為與對(duì)照組相比，P<0.05。

本次研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者在經(jīng)口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后，肛門排氣時(shí)間以及住院時(shí)間與對(duì)照組患者相比顯著縮短(P<0.05)，并且在術(shù)后第5天，實(shí)驗(yàn)組患者的血清總蛋白、白蛋白和前白蛋白等營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，說明經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)支持，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況有了顯著的提高，并且能夠促進(jìn)患者恢復(fù)，腸道盡早通氣，并縮短了住院時(shí)間，減少了患者所承受的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。手術(shù)后傷口會(huì)導(dǎo)致免疫功能下降，并且機(jī)體體內(nèi)產(chǎn)生炎性反應(yīng)，這也是引發(fā)感染的重要因素。IL-6、TNF-α主要是由單核巨噬細(xì)胞所產(chǎn)生，參與機(jī)體內(nèi)的免疫調(diào)節(jié)，因此，我們可以將IL-6、CRP、TNF-α作為了解機(jī)體炎性反應(yīng)程度和免疫狀態(tài)的指標(biāo)[9]。2組患者在術(shù)后IL-6、CRP、TNF-α都有升高，說明機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)致免疫功能下降，而術(shù)后第5天，實(shí)驗(yàn)組患者的IL-6、CRP、TNF-α指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠提高患者的免疫功能，并降低了機(jī)體的炎性反應(yīng)。而有研究表明[10]在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中，營(yíng)養(yǎng)劑輸入過快、濃度過高或營(yíng)養(yǎng)液污染等情況可能會(huì)導(dǎo)致不同程度的術(shù)后并發(fā)癥，因此，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格要求營(yíng)養(yǎng)液的無菌操作，并嚴(yán)格控制進(jìn)食速度和營(yíng)養(yǎng)液濃度及溫度。

綜上所述，對(duì)結(jié)直腸癌患者在術(shù)后早期經(jīng)口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是安全可行的，值得臨床推廣使用。

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