林楊景，林炎水，李連宏，蒲 靜，嚴(yán)小虎，賀 軍，肖建平，向 登，劉金望，趙 文

(1.成都醫(yī)學(xué)院 第一附屬醫(yī)院 骨科，四川成都 610500;2.大連醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)教研室，遼寧大連 116044)

鎖定與普通解剖型鎖骨鋼板在鎖骨中段骨折中的療效比較

林楊景1，林炎水1，李連宏2，蒲 靜1，嚴(yán)小虎1，賀 軍1，肖建平1，向 登1，劉金望1，趙 文1

(1.成都醫(yī)學(xué)院 第一附屬醫(yī)院 骨科，四川成都 610500;2.大連醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)教研室，遼寧大連 116044)

目的 比較分析鎖定與普通解剖型鎖骨鋼板在鎖骨中段骨折中的療效。方法 回顧2010年1月—2012年12月間使用鎖定和普通解剖型鎖骨鋼板的65例鎖骨中段骨折患者的臨床資料，其中使用鎖定解剖型鎖骨鋼板的患者29例(A組)，使用普通解剖型鎖骨鋼板的患者36例(B組)，比較兩組患者骨折愈合時(shí)間及肩關(guān)節(jié)功能(Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定法，CMS)。結(jié)果 A組獲得平均(7.7±2.1)個(gè)月隨訪，平均骨折愈合時(shí)間(15.0±3.4)周;B組獲得平均(8.5±3.2)個(gè)月隨訪，平均骨折愈合時(shí)間(16.4±2.8)周。A 組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定CMS評(píng)分平均(90.4±5.7)分，B組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定CMS評(píng)分平均(89.6±5.4)分;兩組CMS評(píng)分差異無(wú)顯著性意義，P＞0.05。兩組所有骨折獲得愈合，無(wú)神經(jīng)損傷、退釘、拔板、鋼板斷裂等情況發(fā)生。結(jié)論 在鎖骨骨折中，鎖定解剖型鎖骨鋼板并不比普通解剖型鎖骨鋼板具有優(yōu)勢(shì)，不建議將鎖定鋼板作為鎖骨中段骨折的常規(guī)固定材料，應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇內(nèi)固定材料。

鎖骨中段骨折;鎖定解剖型鎖骨鋼板;普通解剖型鎖骨鋼板;療效

鎖骨骨折是骨科創(chuàng)傷常見(jiàn)骨折，發(fā)生率占成人全身骨折的2.6% ～4%［1］。其中大部分的骨折位置在鎖骨中段，傳統(tǒng)保守治療的固定效果不理想，滿意度差，并發(fā)癥(骨折不愈合、持續(xù)疼痛、活動(dòng)受限等)較多，而隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療鎖骨骨折現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。目前，鎖定鋼板已經(jīng)在骨科普遍使用，在鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中也被大量使用，是否比普通鋼板更具有優(yōu)勢(shì)，這方面的報(bào)道較少見(jiàn)。本研究回顧2010年1月—2012年12月間使用鎖定解剖型鎖骨鋼板和普通解剖型鎖骨鋼板的病例，探討兩者之間的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科2010年1月—2012年12月間共65例鎖骨中段骨折患者，入選標(biāo)準(zhǔn)為創(chuàng)傷引起的單側(cè)中段移位具有手術(shù)指征的鎖骨骨折，排除年齡＜18歲者、開(kāi)放性鎖骨骨折、病理性鎖骨骨折、術(shù)前神經(jīng)血管損傷者及患側(cè)原有上肢功能障礙者。所使用器械均由同一制造商提供(江蘇艾迪爾醫(yī)療科技股份有限公司)。解剖型鎖定鎖骨鋼板組(A組):共29例，其中男性患者19例，女性患者10例;左側(cè)11例、右側(cè)18例;年齡19～69歲，平均(48.0 ±15.7)歲;解剖型普通鎖骨鋼板組(B組):共36例，其中男性患者24例，女性患者12例;左側(cè)21例、右側(cè)15例;年齡18～68歲，平均(43.7±13.7)歲。兩組之間所有基本資料比較差異均無(wú)顯著性意義，P＞0.05(表1)。

表1 兩組患者基本資料對(duì)比Tab 1 Comparison of General information between two groups of patients (n)

1.2 治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備:兩組所有患者入院后予以患肢制動(dòng)，入院時(shí)拍攝X線片，積極準(zhǔn)備急診手術(shù)治療，對(duì)于自身原因無(wú)法急診手術(shù)的患者，于受傷后2周內(nèi)擇期進(jìn)行手術(shù)治療。

手術(shù)方式:采用全麻或臂叢麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)肩下墊高以利于手術(shù)操作。常規(guī)消毒鋪無(wú)菌單巾。按鎖骨體表走行切口切開(kāi)皮膚、皮下及頸闊肌，暴露骨折斷端，徹底清除斷端軟組織及血塊，粉碎性骨折中較大的骨折塊應(yīng)用拉力螺釘固定，而較小骨折塊則填壓于骨折斷端，復(fù)位后用持骨鉗臨時(shí)固定，根據(jù)鎖骨形態(tài)及骨折特點(diǎn)選擇鋼板長(zhǎng)度。A組選擇解剖型鎖定鎖骨鋼板，B組選擇解剖型普通鎖骨鋼板，兩組均必要時(shí)進(jìn)行鋼板預(yù)彎處置，按要求植入螺釘固定，術(shù)中均仔細(xì)操作避免鎖骨下神經(jīng)血管損傷。固定完成后檢查骨折穩(wěn)定性，透視觀察固定情況，滿意后大量生理鹽水沖洗，分層間斷縫合關(guān)閉切口，植入引流皮條，無(wú)菌包扎切口。

術(shù)后處置:術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、消腫、定期換藥等對(duì)癥處置，術(shù)后24 h拔出引流皮條，復(fù)查X線片。臨時(shí)患側(cè)上肢肩肘帶懸吊保護(hù)，指導(dǎo)功能鍛煉，術(shù)后2周拆線。

1.3 療效評(píng)價(jià)

對(duì)患者進(jìn)行隨訪，本隨訪內(nèi)容包括臨床功能和影像學(xué)兩部分，分別在術(shù)后每個(gè)月復(fù)診，拍攝X線片觀察骨折愈合及內(nèi)固定物情況;6個(gè)月骨折斷端仍未出現(xiàn)骨連接，則認(rèn)為發(fā)生了骨延遲愈合，再觀察3個(gè)月無(wú)進(jìn)一步骨愈合傾向，即認(rèn)為發(fā)生了骨不連［2］。臨床功能評(píng)分采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定法［3］(CMS)，其標(biāo)準(zhǔn)為總分100分，共4個(gè)部分，即疼痛:15分;日常社會(huì)活動(dòng)(activities of daily living，ADL):20 分;關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM):40分;肌力:25分。其中35分(疼痛15分，ROM 20分)來(lái)自患者主訴的主觀癥狀;65分(ROM 40分，肌力25分)來(lái)自醫(yī)生的客觀檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，對(duì)正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

解剖型鎖定鎖骨鋼板組(A組)隨訪6～14個(gè)月，平均(7.7±2.1)個(gè)月，骨折愈合時(shí)間8～20周，平均愈合時(shí)間(15.0±3.4)周;解剖型普通鎖骨鋼板組(B組)隨訪5～16個(gè)月，平均(8.5±3.2)個(gè)月，骨折愈合時(shí)間7～23周，平均愈合時(shí)間(16.4±2.8)周;兩組所有骨折獲得愈合，無(wú)神經(jīng)損傷、退釘、拔板、鋼板斷裂等情況發(fā)生。在臨床功能方面，A組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定CMS評(píng)分為68～100分，平均(90.4±5.7)分，B組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定CMS評(píng)分為70～100分，平均(89.6±5.4)分;兩組 CMS評(píng)分差異無(wú)顯著性意義，P＞0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后骨折愈合時(shí)間、CMS比較Tab 2 Comparison of fracture healing time and CMS between two groups of patients after opertion (±s)

表2 兩組術(shù)后骨折愈合時(shí)間、CMS比較Tab 2 Comparison of fracture healing time and CMS between two groups of patients after opertion (±s)

兩組骨折愈合時(shí)間、GMS評(píng)分比較，P均＞0.05

組別 隨訪時(shí)間(月)骨折愈合時(shí)間(周) CMS 評(píng)分A組7.7 ±2.1 15.0 ±3.4 90.4 ±5.7 B組8.5 ±3.2 16.4 ±2.8 89.6 ±5.4

3 討論

鎖骨骨折是上肢骨折中的常見(jiàn)骨折，常發(fā)生于高能量創(chuàng)傷當(dāng)中。70%的鎖骨骨折位置處于鎖骨中1/3段，并且大部分是明顯移位［4］。對(duì)骨折斷端短縮超過(guò)2 cm、移位、成角＞30°或粉碎性的鎖骨骨折進(jìn)行保守治療，發(fā)生骨不愈合的機(jī)率是很高的［5］，也容易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙、肩部不對(duì)稱等并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)表明由保守治療導(dǎo)致的并發(fā)癥高達(dá)47%［6］，因此，鎖骨中段骨折采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是減少并發(fā)癥的有效辦法。

鎖定鋼板使用的歷史其實(shí)比較悠久，最早使用于20世紀(jì)90年代初的脊柱及頜面外科手術(shù)固定當(dāng)中，隨著固定技術(shù)及骨科手術(shù)方法的進(jìn)步，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于四肢創(chuàng)傷骨折中，因其獨(dú)特的生物力學(xué)固定原理，與普通鋼板相比，在一定程度上提高了固定的可靠性、減少了軟組織及骨膜的血運(yùn)破壞，提高了骨折愈合率，不可否認(rèn)帶來(lái)了骨科的進(jìn)步。但是，在鎖骨中段骨折中使用鎖定鋼板往往不一定能體現(xiàn)出其超越普通鋼板的優(yōu)勢(shì)。付備剛等［7］研究認(rèn)為直形鎖定鋼板應(yīng)用于鎖骨干骨折容易發(fā)生應(yīng)力集中效應(yīng)，骨折端無(wú)法得到加壓作用導(dǎo)致骨折延遲愈合，不推薦采用直形鎖定鋼板固定治療鎖骨中段移位骨折，尤其是應(yīng)用于簡(jiǎn)單骨折。Little KJ等［8］對(duì)使用鎖定解剖型鎖骨鋼板和普通解剖型重建鎖骨鋼板進(jìn)行研究認(rèn)為:鎖定與否不會(huì)顯著影響固定結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)性能。雖然本研究中，使用解剖型鎖定和解剖型普通鎖骨鋼板都未發(fā)生如鋼板斷裂、退釘?shù)壬锪W(xué)并發(fā)癥，但是鎖定鋼板依然存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)性。在術(shù)中，為了必要的適應(yīng)鎖骨解剖形態(tài)，許多時(shí)候解剖型鎖定和普通重建鎖骨鋼板都需要一定的預(yù)彎處理，鎖定鋼板一旦預(yù)彎就將改變自身結(jié)構(gòu)應(yīng)力及強(qiáng)度，嚴(yán)重時(shí)將影響鎖定釘與鋼板間的鎖定角度，當(dāng)鎖定螺釘和鎖釘孔間超過(guò)5°的成角就可使螺釘固定失敗，螺釘?shù)逆i釘螺紋對(duì)線不良也可以導(dǎo)致螺釘松動(dòng)和復(fù)位丟失［9］，這也就是鎖定釘退釘?shù)闹饕蛑?。?guó)內(nèi)外都有關(guān)于鎖定釘在一段固定時(shí)間后出現(xiàn)退釘，甚至聯(lián)帶鋼板一端翹頂皮膚的報(bào)道［7，10］，這因?yàn)殒i定鋼板放置鋼板時(shí)可以完全不與骨發(fā)生接觸，許多時(shí)候被看作是內(nèi)固定架，所以往往不會(huì)追求與鎖骨貼附，但對(duì)于體型較瘦的人來(lái)說(shuō)，翹頂皮膚將影響外觀和引起一定的皮膚刺激，而普通鋼板則可以基本貼附于骨面。

從本研究患者功能觀察來(lái)看，在患者肩關(guān)節(jié)上肢功能評(píng)分當(dāng)中的差異不大，不能在患者康復(fù)功能上體現(xiàn)出鎖定鋼板的優(yōu)勢(shì)。從骨愈合時(shí)間來(lái)看，使用解剖型鎖定鋼板組的骨折平均愈合時(shí)間為(15.0±3.4)周，解剖型普通重建鎖骨鋼板組骨折平均愈合時(shí)間為(16.4±2.8)周，兩者差異無(wú)顯著性意義，雖然鎖定鋼板對(duì)骨膜血運(yùn)影響較小，有促進(jìn)骨折愈合的作用，但對(duì)于中青年鎖骨骨折患者來(lái)說(shuō)，正如本研究所發(fā)現(xiàn)，對(duì)骨愈合的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)不出來(lái)，并且據(jù)統(tǒng)計(jì)鎖骨骨折70%發(fā)生于成年男性，平均年齡接近30歲［11］，在這個(gè)高發(fā)年齡段中，骨折易愈合，骨不連或延遲愈合的發(fā)生率不高。

鎖定鋼板使用的四項(xiàng)原則是:(1)加壓原則:適用于伴有骨質(zhì)疏松的骨干骨折。(2)中和原則:也適用于伴有骨質(zhì)疏松的骨干骨折。(3)橋接原則，即鎖定內(nèi)固定器原則:適用于粉碎性骨干和干骺部粉碎性骨折。(4)聯(lián)合原則，即聯(lián)合接骨板原則:適用于粉碎性干骺部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［9］。而在鎖骨中段骨折中，許多患者其實(shí)可以不使用鎖定鋼板，鎖定鋼板不僅昂貴，也不能改善復(fù)位，也不能明顯促進(jìn)骨折愈合。在鎖骨骨折內(nèi)固定物的選擇中，還是應(yīng)該遵循循證醫(yī)學(xué)的原則:慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個(gè)人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮到病人的價(jià)值和愿望，將三者完美結(jié)合、制定出病人的治療措施［12］。

本研究結(jié)果提示，在鎖骨骨折中，解剖型鎖定型鎖骨鋼板并不比普通解剖型鎖骨鋼板具有優(yōu)勢(shì)。因此，不建議將鎖定鋼板作為鎖骨中段骨折的常規(guī)固定材料，應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇內(nèi)固定材料。

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Comparison of locking and common anatomic clavicle plate in treatment of midshaftclavicular fractures

LIN Yang-jing1，LIN Yan-shui1，LI Lian-hong2，PU Jing1，YAN Xiao-Hu1，HE Jun1，XIAO Jian-ping1，XIANG Deng1，LIU Jin-wang1，ZHAO Wen1
(1.Department of Orthopaedics，the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College，Chengdu610500，China;2.Department of Pathology，Dalian Medical University，Dalian116044，China)

［Abstract］ObjectiveTo compare the clinical effects of locking and common anatomic clavicle plate in treatment of midshaft clavicular fractures.MethodsWe performed retrospective analysis of 65 midshaft clavicular fracture patients，who were treated with locking or common anatomic clavicle plate in the department of orthopaedics at the first affiliated hospital of Chengdu Medical College between January 2010 and December 2012.Among them，29 patients received locking anatomic clavicle plate(group A)and 36 patients received common anatomic clavicle plate(group B).The bone union time and the Constant-Murley scores for the suffered shoulders were compared between the two groups.ResultsThe mean followup period was(7.7 ±2.1)months in group A and(8.5 ±3.2)months in group B.The mean radiographic bone union time for group A was(15.0 ±3.4)weeks and(16.4 ±2.8)weeks for common reconstruction plate group(group B).The mean Constant-Murley scores was(90.4 ±5.7)in group A and(89.6 ±5.4)in group B.There was no significant difference between the two groups in Constant-Murley scores(P＞0.05).ConclusionTreating patients with midshaft clavicular fractures by locking or common anatomic clavicle plate could both receive satisfactory results.It may not be recommended to regularly treat a midshaft clavicular fracture with a locking anatomic clavicle plate.We should choose right internal fixation plate according to the actual situation of patients.

［Key words］clavicular fractures;locking anatomic clavicle plate;common anatomic clavicle;clinical effects

R683.41

A

1671-7295(2014)01-0054-03

林楊景，林炎水，李連宏，等.鎖定與普通解剖型鎖骨鋼板在鎖骨中段骨折中的療效比較［J］.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，36(1):54-56.

10.11724/jdmu.2014.01.13

林楊景(1983-)，男，四川威遠(yuǎn)人，助教，碩士。E-mail:catyang1983@sina.com

林炎水，副教授。E-mail:lys0596@163.com

2013-10-17;

2013-11-30)