余曉龍，牟國(guó)煜，王 嘉，曹斯佳，孫 萍，張 宇，蔡振剛

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科，遼寧大連 116011)

乳腺纖維瘤病2例報(bào)告

余曉龍，牟國(guó)煜，王 嘉，曹斯佳，孫 萍，張 宇，蔡振剛

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科，遼寧大連 116011)

乳腺;纖維瘤病;診斷

1 臨床資料

病例1:女，64歲，以“發(fā)現(xiàn)左乳房包塊1個(gè)月”為主訴于2005年7月12日入大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。查體:雙側(cè)乳房對(duì)稱，乳房皮膚無(wú)橘皮樣外觀，無(wú)乳頭內(nèi)陷及異常分泌物。左乳外上象限可觸及質(zhì)硬包塊，大小約2.0 cm ×2.0 cm，觸壓痛，邊界不清，形欠規(guī)整，活動(dòng)度欠佳。左腋窩及鎖骨上下淋巴結(jié)未及腫大。乳腺彩超:左乳外上象限見低回聲光團(tuán)，大小1.6 cm ×1.1 cm，邊界欠清，內(nèi)部回聲欠均勻，血運(yùn)較豐富，右乳未見明確占位。乳腺鉬靶:左乳外上象限近胸肌處可見一大小1.9 cm×1.5 cm不規(guī)則腫塊高密度影，邊界不清，未見結(jié)構(gòu)扭曲，無(wú)點(diǎn)簇狀鈣化灶。于2005年7月15日連硬麻醉下行左乳外上象限腺體區(qū)段切除術(shù)。術(shù)后病理:乳腺組織間質(zhì)細(xì)胞增生，編織狀排列，細(xì)胞無(wú)異型，其間散在少量腺管;免疫組化:Vimentin(+)，SMA(+)，ER(-)，PR(-)，CK5/6(-)，CD34(-)和S-100(-);病理診斷:左乳乳腺纖維瘤病。術(shù)后未予藥物治療，隨診8年無(wú)復(fù)發(fā)。

病例2:女，24歲，以“發(fā)現(xiàn)左乳腫物1年”為主訴于2004年10月18日入大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，查體:雙乳對(duì)稱，表面無(wú)靜脈曲張。左乳外下象限可觸及一腫物大小約5.0 cm×2.0 cm，質(zhì)韌，邊界不清，無(wú)觸痛，與皮膚粘連，與胸大肌無(wú)粘連，乳頭無(wú)溢液。乳腺彩超:左乳外下象限見低回聲光團(tuán)，大小4.5 cm×2.8 cm，邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，血運(yùn)不豐富，右乳未見明確占位。乳腺鉬靶:左乳外下上象限近胸肌處可見一大小4.8 cm×3.5 cm不規(guī)則腫塊，略高密度影，邊界不清，未見結(jié)構(gòu)扭曲，無(wú)點(diǎn)簇狀鈣化灶。于2004年10月22日連硬麻醉下行左乳外下象限腺葉切除術(shù)。術(shù)后病理:乳腺組織間質(zhì)梭形細(xì)胞增生，呈束狀條帶狀交錯(cuò)排列，細(xì)胞無(wú)異型;免疫組化:Vimentin(+)，SMA(+)，ER(-)，PR(-)，CK5/6(-)，CD34(-)和 S-100(-);病理診斷:左乳乳腺纖維瘤病(圖1)。術(shù)后未予藥物治療，隨診9年無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 乳腺纖維瘤病病理圖片(HE×100)Fig 1 Pathological image of breast fibromatosis(HE×100)

2 討論

乳腺纖維瘤病(fibromatosis)又稱為腹壁外韌帶樣瘤、侵襲性纖維瘤病，為局部浸潤(rùn)性但不轉(zhuǎn)移的交界性腫瘤，病變來(lái)源于乳腺組織的成纖維細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞。該病罕見，占乳腺腫瘤的0.2%，平均年齡為37歲，絕大部分在20～35歲。男女比例為2∶1，與高雌激素狀態(tài)有關(guān)，例如懷孕。雖然多為散發(fā)病例，但是具有家族性腺瘤息肉病的患者中10%～20%會(huì)患有纖維瘤病。30%的纖維瘤病患者中有外科手術(shù)創(chuàng)傷史。最近的報(bào)道12例乳腺假體植入后發(fā)生的纖維瘤病，平均發(fā)病時(shí)間為植入假體后2.5年［1］。

乳腺纖維瘤病通常表現(xiàn)為患側(cè)乳腺出現(xiàn)單側(cè)孤立性無(wú)痛性質(zhì)地較硬的腫塊，雙側(cè)發(fā)病少見［2］。腫瘤可以累及皮膚，出現(xiàn)皮膚或乳頭皺縮，乳頭溢液罕見。

本文兩例患者乳腺X線均表現(xiàn)為緊鄰胸肌的、邊界不清的、不規(guī)則形的、高密度腫塊影，這符合乳腺纖維瘤病的乳腺X線表現(xiàn)，同時(shí)也可以表現(xiàn)為毛刺征，或?yàn)榻Y(jié)構(gòu)扭曲。主要與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌鑒別。放射狀瘢痕也可有相似的表現(xiàn)，但是放射狀瘢痕一般被描述為中央?yún)^(qū)的結(jié)構(gòu)扭曲［3］。

乳腺纖維瘤病的超聲表現(xiàn)為低回聲腫塊，伴各種聲影，腫塊邊緣不清、成角或毛刺［4］。本文兩例患者超聲表現(xiàn)符合這一特征。本病主要與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌鑒別。脂肪壞死在整體上表現(xiàn)相似，一般曾有外傷和手術(shù)史。鈣化和中央?yún)^(qū)回聲增強(qiáng)提示了脂肪壞死。I型糖尿病患者的糖尿病乳腺病也可有相似的超聲表現(xiàn)。葉狀腫瘤表現(xiàn)為增長(zhǎng)較快的乳腺腫物，腫物具有光滑的邊界，沒有鈣化。梭形細(xì)胞癌和纖維瘤病也需要鑒別，但是在影像學(xué)上難以區(qū)別。

MRI對(duì)腫瘤范圍的成像和胸壁侵犯的評(píng)價(jià)有很大作用。準(zhǔn)確的描述胸壁有無(wú)侵犯是至關(guān)重要的，因?yàn)樵u(píng)價(jià)胸壁的受累情況有利于制定手術(shù)計(jì)劃。乳腺纖維瘤病的MRI表現(xiàn)，在T1上呈低或等信號(hào)，在T2上呈高信號(hào)為主，部分有低信號(hào)，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化。在T2WI上表現(xiàn)為低信號(hào)區(qū)域代表為纖維組織成分，高信號(hào)區(qū)域代表粘液組織。在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列中，乳腺纖維瘤病的動(dòng)力學(xué)曲線可以呈現(xiàn)I、II、III任意一型［5］。纖維瘤病在MR的影像學(xué)特點(diǎn)并非是特異的，和浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌和小葉癌有時(shí)難以區(qū)分，與肉瘤也較難區(qū)分。糖尿病患者乳腺疾病通常是對(duì)稱的，但在不對(duì)稱的情況下，MRI表現(xiàn)出不均勻增強(qiáng)的I型動(dòng)力曲線。病灶脂肪信號(hào)集中區(qū)域可區(qū)分脂肪壞死部分。另一個(gè)需要鑒別的是假血管瘤樣間質(zhì)增生是良性腫瘤，該腫瘤常見于絕經(jīng)前婦女。在T2WI上可呈現(xiàn)低或高信號(hào)，可出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，這類似纖維瘤病，PASH是橢圓形的，邊界光滑，這是乳腺纖維瘤病主要的區(qū)別。

乳腺纖維瘤病由梭形細(xì)胞和膠原纖維組成，梭形細(xì)胞為增生的纖維母細(xì)胞或肌纖維母細(xì)胞，呈束狀條帶狀交錯(cuò)排列，蔓延在小葉導(dǎo)管間瘤組織間可見不同程度的膠原化及玻璃樣變。細(xì)胞核呈梭形或卵圓形，染色質(zhì)稀疏，可見核仁，胞質(zhì)豐富，淡伊紅色。細(xì)胞異型不明顯，病變周圍瘤組織呈特征性指突樣浸潤(rùn)性生長(zhǎng)［6］。瘤細(xì)胞vimentin和SMA陽(yáng)性，Calponin、desmin少數(shù)細(xì)胞陽(yáng)性，CK(AE1/AE3)、ER、PR、p53、CK5/6、CD34 和 S-100蛋白均陰性，Ki-67增殖指數(shù)＜5%。

乳腺纖維瘤病的首選處理方法是外科擴(kuò)大切除，切緣陽(yáng)性增加了復(fù)發(fā)的幾率，不過(guò)也有報(bào)道局限切除未見復(fù)發(fā)，還有個(gè)案報(bào)道可以自行消退［7］。有證據(jù)表明乳腺纖維瘤病陰性切緣會(huì)減少?gòu)?fù)發(fā)的可能。本文兩例患者均未采用腫物局部切除的方式，而是選擇了腺體區(qū)段切除，擴(kuò)大了手術(shù)范圍，長(zhǎng)期隨訪均未見局部復(fù)發(fā)。采用外科方法治療乳腺纖維瘤病的觀點(diǎn)是一致的，但是如何平衡廣泛切除與乳房形態(tài)，目前仍有爭(zhēng)論?，F(xiàn)在還沒有一種方法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的幾率，不過(guò)一般認(rèn)為術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)率為21%～27%。越來(lái)越多的證據(jù)支持采用放療的方法治療硬化性腫瘤。這些數(shù)據(jù)多源自乳腺外的硬化性腫瘤，控制率為73% ～94%［8］。放療的控制率好于單純應(yīng)用外科治療，并且在切緣陰性和初次術(shù)后的效果比復(fù)發(fā)病例更好。關(guān)于術(shù)后放療有些支持者建議無(wú)論切緣陽(yáng)性還是陰性均進(jìn)行術(shù)后放療，但是一些專家僅推薦用于切緣陽(yáng)性病例。腹膜外局部復(fù)發(fā)的可以考慮進(jìn)行放療。

非細(xì)胞毒性方法包括單獨(dú)采用抗雌激素受體藥物他莫昔芬，或與非甾體類藥物舒林酸聯(lián)合應(yīng)用。15%～20%的纖維瘤病應(yīng)用他莫昔芬后縮小，25% ～30%保持穩(wěn)定［9］。另一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)采用他莫昔芬能夠使65%的患者獲益，病變保持穩(wěn)定、縮小甚至完全緩解。激素受體的確切機(jī)制還不清楚，可能和雌激素受體調(diào)節(jié)有關(guān)，或與Wnt/betacatenin信號(hào)通路的激活信號(hào)或細(xì)胞因子的抑制有關(guān)。因?yàn)槿橄倮w維瘤病雌激素和孕激素的受體多為陰性，可能的機(jī)制還是通過(guò)Wnt/beta-catenin信號(hào)通路的調(diào)節(jié)完成。聯(lián)合非甾體藥物比單藥能夠提高抗激素治療的效果。舒林酸作為一種非細(xì)胞毒性治療方法臨床數(shù)據(jù)越來(lái)越支持將其應(yīng)用于硬纖維瘤治療。對(duì)于保持腫瘤的穩(wěn)定性有明顯效果，1年和2年的腫瘤無(wú)進(jìn)展率分別為66%和55%，但是部分或完全緩解非常低約為6% ～9%［10-11］。非細(xì)胞毒性的治療需要6～8個(gè)月，部分病例在縮小和穩(wěn)定之前會(huì)有所增長(zhǎng)，因此治療乳腺纖維瘤病早期腫瘤的輕度的增大不應(yīng)當(dāng)被視為治療失敗。

細(xì)胞毒性治療在非細(xì)胞毒性治療無(wú)效時(shí)可以采用。多柔比星聯(lián)合其他藥物是最為常用的治療方案，有效率為40% ～100%。蒽環(huán)類單藥用于治療腹腔內(nèi)型硬纖維瘤有效率為75%。一項(xiàng)包括30例病人，中位隨訪時(shí)間62個(gè)月的研究發(fā)現(xiàn)甲氨喋呤聯(lián)合長(zhǎng)春新堿能使70%的病人獲益［12］。

總之，乳腺纖維瘤病，術(shù)前診斷困難，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意達(dá)到切緣陰性，術(shù)后需要給予適當(dāng)?shù)妮o助性治療有利于避免局部復(fù)發(fā)。

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1671-7295(2014)01-0100-03

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10.11724/jdmu.2014.01.26

余曉龍(1988-)，男，廣東梅縣人，碩士研究生。

蔡振剛，副教授。E-mail:505299498@qq.com

2013-11-24;

2013-12-04)