黃麗萍，王興林，張 冷，畢 勝，林碧文

(1.解放軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，北京 100853;2.大連市中醫(yī)醫(yī)院，遼寧大連 116013;3.解放軍總醫(yī)院皮膚科，北京 100853)

射頻消融治療增生性瘢痕的療效觀察

黃麗萍1，王興林1，張 冷2，畢 勝1，林碧文3

(1.解放軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，北京 100853;2.大連市中醫(yī)醫(yī)院，遼寧大連 116013;3.解放軍總醫(yī)院皮膚科，北京 100853)

目的 評(píng)估射頻消融治療增生性瘢痕的臨床療效。方法 選擇病史在1年以上，瘢痕處于成熟期，病情穩(wěn)定的增生性瘢痕患者共36例。每例選擇兩處瘢痕相似的部位，進(jìn)行自身對照。治療組采用射頻消融祛除瘢痕;對照組不做處理。采用溫哥華瘢痕量表于術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月對瘢痕進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果 在射頻消融治療后6個(gè)月、12個(gè)月治療組與對照組的溫哥華瘢痕評(píng)分結(jié)果差異均有顯著性意義(P＜0.05)，治療組經(jīng)射頻消融治療后，瘢痕的顏色、厚度、柔軟度都得到了顯著改善。結(jié)論 射頻消融治療增生性瘢痕可使瘢痕顏色變淡、厚度變平，是一種理想的祛除瘢痕的方法。

射頻消融;增生性瘢痕;溫哥華瘢痕量表

增生性瘢痕是皮膚創(chuàng)傷后的異常愈合，組織學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)為以膠原蛋白為主的細(xì)胞外基質(zhì)成分大量沉積以及大量成纖維細(xì)胞的過度增生。目前增生性瘢痕的治療方法主要有:藥物治療、壓迫治療、放射治療、激光治療、生物治療及手術(shù)治療等，但其療效尚不令人滿意，各種治療方法都在不斷地探索之中。近年來，筆者采用由解放軍總院理療科自主研發(fā)的射頻消融治療儀，代替?zhèn)鹘y(tǒng)外科手術(shù)和激光治療祛除增生性瘢痕，并取得了一些經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例來源:所有患者均來自于2009年10月—2013年3月間在解放軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心或皮膚科門診就醫(yī)的患者，均經(jīng)皮膚科確診為增生性瘢痕，病史在1年以上，瘢痕處于成熟期，且在半年以內(nèi)對瘢痕組織未行侵入性治療，病情較穩(wěn)定，瘢痕組織皮膚完好無破損，共36例。其中男21例，女15例;年齡21～60歲，平均41歲。排除標(biāo)準(zhǔn):糖尿病患者，嚴(yán)重的高血壓、冠心病患者以及腫瘤和嚴(yán)重的風(fēng)濕免疫性疾病患者。治療前所有患者均簽署知情同意書，并上報(bào)解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2 設(shè)備:XL-射頻皮膚治療儀［中國人民解放軍總醫(yī)院理療科研制，注冊號(hào):京藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2006第2250584號(hào)］;尼康單反相機(jī)d3200(日本佳能公司);游標(biāo)卡尺(上海恒量量具有限公司);VSS(Vancouver Scar scale)中文版溫哥華瘢痕量表(香港理工大學(xué)提供)。

1.2 治療方法

分組:每個(gè)患者隨機(jī)選取兩個(gè)部位和病變增生程度相近的瘢痕，一個(gè)接受射頻消融治療，另一個(gè)作為自身對照。兩組瘢痕術(shù)前經(jīng)溫哥華瘢痕量表評(píng)分比較，在色澤、厚度、血管分布、柔軟度方面，無明顯差異，具有可比性。實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行射頻消融治療，對照組不做處理。射頻消融治療方法:手術(shù)由同一術(shù)者在局麻下完成?；颊呷≥^舒適且方便術(shù)者操作的體位，2%利多卡因局部浸潤麻醉。根據(jù)局部瘢痕病變組織所處部位，增生厚度，組織硬度等情況調(diào)整射頻輸出的能量(頻率40.0 MHz，最大輸出功率30 W)。采用針狀電極(直徑0.25 mm)在瘢痕病變組織上進(jìn)行精細(xì)的無壓力切割，根據(jù)瘢痕面積確定切口數(shù)量，每條切口寬度約為針體直徑的1～1.5倍，長度小于瘢痕寬度，深度0.5 mm，切口間距0.5 mm，數(shù)條切口形成平行的欄桿狀創(chuàng)面，對于較厚大的瘢痕組織，可在原切口上進(jìn)行再次給予切割，治療深度以不超過正常皮膚水平面為度。切割時(shí)注意不要損傷非治療區(qū)域的正常組織，術(shù)后不需縫合，僅在創(chuàng)面敷無菌性紗布，并囑患者保持局部清潔，待創(chuàng)面干燥后可去除輔料，待結(jié)痂自然脫落。所有患者僅治療1次。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

所有治療組患者均治療1次，于治療后6個(gè)月及12個(gè)月分別對治療組、對照組瘢痕病灶進(jìn)行溫哥華瘢痕量表評(píng)分。溫哥華瘢痕量表采用色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個(gè)指標(biāo)對瘢痕進(jìn)行描述性評(píng)估，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1，評(píng)分均由1名資深醫(yī)師在單盲下觀察、記錄。

表1 溫哥華瘢痕評(píng)估量表Tab1 Vancouver scar scale(VSS)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用±s表示，采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行處理，用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)對以上數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

采用射頻消融治療增生性瘢痕，獲得了良好的治療效果，瘢痕的顏色、厚度、柔軟度都得到了顯著改善(圖1、2)。在治療過程中針狀消融電極直接接觸瘢痕組織，手術(shù)的可操控性好、安全性高、術(shù)程順利，對瘢痕周圍正常皮膚組織無損傷，所有患者在治療過程中均無明顯不適。

治療組在射頻消融治療后的6個(gè)月、12個(gè)月的溫哥華瘢痕量表評(píng)分與治療前組內(nèi)相比差異有顯著性意義(P＜0.05);治療組在射頻消融治療后6個(gè)月與治療后12個(gè)月組內(nèi)相比，量表評(píng)分差異無顯著性意義(P＞0.05);治療組與對照組同期比較，在射頻消融治療前，量表評(píng)分差異無顯著性意義(P＞0.05)，在治療后的6個(gè)月、12個(gè)月量表評(píng)分差異有顯著性意義(P＜0.05)(表2)。

圖1 患者，男，56歲，膽結(jié)石腹腔鏡術(shù)后上腹部瘢痕疼痛增生5年Fig 1 The patient，male，56 years old，the hyperplastic scar with pain located in the upper abdomen for 5 years after the laparoscopic operation of gallstones

圖2 患者，女，52歲，心臟換瓣術(shù)后前胸瘢痕增生7年Fig 2 The patient，female，52 years old，the hyperplastic scar located in the chest for 7 years after the cardiac valve replacement

表2 治療組和對照組不同時(shí)間點(diǎn)VSS評(píng)分Tab 2 The scores of VSS of the treatment and control group in different time points (±s)

表2 治療組和對照組不同時(shí)間點(diǎn)VSS評(píng)分Tab 2 The scores of VSS of the treatment and control group in different time points (±s)

1)與對照組相比，P ＜0.05;2)與治療前相比，P ＜0.05

分組 VSS 評(píng)分治療前 治療后6個(gè)月 治療后12個(gè)月治療組 6.32 ±1.04 1.32 ±0.941)2)1.45 ±0.911)2)對照組6.34 ±1.01 6.33 ±1.12 6.24 ±1.09

3 討論

射頻消融是采用調(diào)制的射頻無線電磁波，由可選擇的不同形狀發(fā)射電極定向發(fā)射，電磁波經(jīng)過治療電極，在電極接觸的組織引起分子震蕩，目標(biāo)組織內(nèi)的水分子在電波作用下瞬間振蕩氣化，引起組織細(xì)胞破裂蒸發(fā)，實(shí)現(xiàn)切割、止血、凝切、電凝等功能。射頻消融對活體組織的作用有:(1)射頻能量通過治療電極導(dǎo)入組織，電極針周圍組織中的離子受電流影響而發(fā)生振蕩，產(chǎn)生摩擦熱，當(dāng)局部溫度超過45～50℃時(shí)，正常細(xì)胞內(nèi)的蛋白發(fā)生變性，雙層脂膜溶解，細(xì)胞膜崩裂，同時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外水分喪失，導(dǎo)致組織凝固性壞死，達(dá)到原位滅活［1-3］。消融灶中心發(fā)生不可逆性凝固性壞死，間質(zhì)血管閉塞。(2)消融灶邊緣及邊緣外組織壞死、液化。(3)遠(yuǎn)離消融灶中心部位的溫度雖不足以使組織細(xì)胞發(fā)生不可逆性改變，卻改變了細(xì)胞的生存環(huán)境，導(dǎo)致組織亞細(xì)胞和分子水平的變化［4］。射頻切割實(shí)際上是在分子水平的切開、分離組織。由于射頻電極接觸組織消融，因而在操作上更易于控制祛除的精準(zhǔn)度，治療的安全性好。射頻消融技術(shù)切割組織較傳統(tǒng)外科手術(shù)治療、普通電刀、激光等具有明顯的優(yōu)勢［5］。由于射頻切割時(shí)在被切割組織的內(nèi)部僅產(chǎn)生相對較小的溫度升高，對周圍組織的熱損傷非常有限，因此對切割側(cè)面的損傷范圍非常小，僅15 μm，而普通電刀或激光的損傷范圍一般在500～650 μm，是射頻消融治療的30～40倍。這是因?yàn)殡姷妒钦?fù)電極對作用組織外部產(chǎn)生的熱效應(yīng)而發(fā)生切凝作用。激光是由高能量的光子作用于被切割組織，被切割組織在高聚焦光作用下短時(shí)間內(nèi)氣化。電刀和激光通過外部產(chǎn)生的熱效用破壞組織，因而對切割側(cè)面組織的損傷較大。射頻切割是目前所知的外科最微小的切割方式［6］。

XL-射頻皮膚治療儀的輸出端為針狀電極，可控性好、定向作用強(qiáng)，熱傳導(dǎo)小，損傷輕微，在毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、脂溢性角化、多毛痣、先天性色素痣、疣、瞼緣腫物、瞼黃瘤、汗管瘤等皮膚疾病的治療中，取得了幾近完美的治療效果［7-10］。將射頻消融治療應(yīng)用到瘢痕治療領(lǐng)域這一設(shè)想，源于射頻消融技術(shù)在腦、肺、乳腺、肝、腎、前列腺、子宮、骨等組織腫瘤切除治療中已被證實(shí)的廣泛而成功的應(yīng)用［11-15］。在應(yīng)用XL-射頻皮膚治療儀消融增生性瘢痕的操作過程中，因僅在瘢痕病變組織上進(jìn)行切割，故而對非治療區(qū)域的正常組織無損傷，術(shù)后創(chuàng)面干燥無菌、不需縫合，在一定程度上預(yù)防了術(shù)后瘢痕的復(fù)發(fā)。從本組結(jié)果，治療后12個(gè)月，36例患者的溫哥華評(píng)分結(jié)果與治療前仍有明顯差異，療效確切。由于射頻針狀電極治療的組織損傷范圍小，無非特異性熱損，因此可以將射頻能量直接輸入至較深的病變部位，對于增生厚度較大的瘢痕，也有顯著的治療作用。目前臨床上Nd:YAG、高能CO2、脈沖染料激光等治療手段也被應(yīng)用于病理性瘢痕的治療中，但激光治療的局限性主要是其穿透性不足、治療的深度不夠［16］。射頻治療瘢痕還具有凝閉瘢痕組織血管的作用，可使處理后的傷口局部缺血、缺氧，瘢痕組織代謝障礙，致瘢痕萎縮、脫落變平。在臨床治療實(shí)踐過程中，筆者發(fā)現(xiàn)射頻消融除了上述對于瘢痕組織的直接作用以外，還較理想地緩解了瘢痕患者病變局部疼痛、瘙癢的癥狀，治療后紅色瘢痕色度變淡或與周圍正常皮膚顏色趨于一致，病變組織變得柔軟、表面相對平整、光滑。肢體關(guān)節(jié)附近的瘢痕，因其病變部位橫跨關(guān)節(jié)，故往往因瘢痕攣縮造成關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，經(jīng)射頻消融治療后可以緩解瘢痕攣縮，在一定程度上促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。

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Radiofrequency ablation therapy for pathological scar

HUANG Li-ping1，WANG Xing-lin1，ZHANG Leng2，BI Sheng1，LIN Bi-wen3
(1.Department of Physical Therapy，PLA General Hospital，Beijing100853，China;2.Department of Physical Therapy，Traditional Chinese Medical Hospital of Dalian，Dalian116013，China;3.Department of Dermatology，PLA General Hospital，Beijing100853，China)

［Abstract］ObjectiveTo evaluated the clinical efficacy of the radiofrequency ablation for pathological scar.MethodsWe treated the hyperplastic scar of 36 patients with radiofrequency ablation.All of the patients had were diagnosed with syringomas for at least 1 years and the scars were in the mature period.Two similar hyperplastic scar regions are chosen in each patient for self-comparison.The treatment group was treated by radiofrequency ablation and for the control group no any management was performed.The vancouver scar scale was tested in the 6th，12th month after the operation.ResultsThe vancouver scar scale of the treatment group is lower than the control group in the 6th，12th month after operation，and the difference has statistical significance(P＜0.05).After be treated by radiofrequency ablation，the color，thickness and softness of scar had been significantly improved.ConclusionAfter be treated by RF ablation，the color of pathological scars would be fade，the thickness be flattening，and the contracture be alleviate.It is an ideal method to dispel scars.

［Key words］radiofrequency ablation;hyperplastic scar;vancouver scar scale

R735.7，R329.28

A

1671-7295(2014)01-0035-04

黃麗萍，王興林，張冷，等.射頻消融治療增生性瘢痕的療效觀察［J］.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，36(1):35-38.

10.11724/jdmu.2014.01.09

軍隊(duì)“十一五”醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金專項(xiàng)課題(200626Z000058)

黃麗萍(1974-)，女，遼寧沈陽人，主治醫(yī)師，博士。E-mail:ping-online@163.com

王興林，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。E-mail:Wangxingl301@126.com

2013-09-12;

2013-11-07)