張 敏，聶雷霞，喻 娟，胡 帆，徐婷婷

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院，湖北 武漢 430070)

[通信作者] 聶雷霞，E-mail：yutian-ant@163.com

目前全球有糖尿病患者約1.7億，至2030年預計將達到3.66億，這其中的85%～90%為2型糖尿病(T2DM)，其患病率逐年增加，在我國糖尿病患者已愈4 000萬[1]。2007—2008年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國20歲以上人群中糖尿病患病率已達9.7%，而糖尿病前期的患病率更是高達15.5%[2]，嚴重威脅了人們的健康生活。傳統(tǒng)的內(nèi)科治療方法，包括運動飲食、藥物治療等常難以使血糖長期保持正常水平。近年來研究發(fā)現(xiàn)，胃轉(zhuǎn)流術(GBP)作為一種最有效的減肥手術，可同時治療T2DM，對T2DM的治愈率可達83.6%[3-5]。但目前國內(nèi)僅有少數(shù)開展GBP手術治療的臨床報道，有關術后控制血糖促進康復的護理更是甚少，鑒于GBP術后短期內(nèi)血糖控制在患者康復中的重要性和臨床工作中多數(shù)患者不能有效掌握飲食知識這一難點，筆者于2010年6月—2012年6月將食物模型引入T2DM患者GBP的飲食指導中，取得了顯著效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期符合1999年WHO糖尿病診斷標準[6]入住我院普通外科需擇期手術的T2DM患者83例，男61例，女22例；年齡43～65(54±2.1)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(28±4.3)kg/m2。空腹血糖>7.1 mmol/L，OGTT試驗2 h血糖>11.1 mmol/L；糖尿病史2～13(7±2.9)a。文化程度：文盲4例，中小學71例，大學8例。所有患者在確診2型糖尿病的基礎上，采用《2010年中國糖尿病外科治療指南草案》確定的標準入選：①BMI≥28 kg/m2；②糖尿病病史少于15 a；③年齡<65歲；④胰島儲備功能在正常下限1/2以上；⑤對于體質(zhì)量正常或超重合并T2DM，如果內(nèi)科治療效果欠佳或患者無法耐受，在患者充分知情的情況下，可酌情考慮?；颊邿o嚴重的精神障礙、智力障礙；患者充分了解治療糖尿病的手術方式，理解及愿意承擔手術的潛在并發(fā)癥風險，理解術后飲食、生活習慣改變的重要性并愿意承受，無其他內(nèi)分泌疾病，有接受健康教育的能力，并能與護士進行有效交流，動手操作能力正常。按入院順序進行編號，按照數(shù)字法抽樣分為試驗組42例和對照組41例，2組患者年齡、性別、文化程度等比較無顯著性差異(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術 術前所有患者以胰島素泵將空腹血糖控制在7 mmol/L以下，術前1 d進流食，并口服腸道清潔劑清潔腸道。手術均在全身麻醉下由同一組手術人員實施，用時2～3 h，平均2.5 h。術中出血量30～80 mL，平均50 mL。住院時間9～14(11±1.3)d。根據(jù)血糖水平繼續(xù)給予口服降糖藥物或皮下注射胰島素，使血糖維持在正常水平。

1.2.2指導方法 從入院開始對2組患者進行飲食指導，在同一“糖尿病學習室”，時間約60 min，每組上課2次。第一次授課內(nèi)容：糖尿病飲食相關知識，教會患者如何計算總熱量和食物的合理分配；第2次授課內(nèi)容：試驗組采用食物模型(包括肉類、奶制品、饅頭、米飯、稀飯、面條、油、鹽、蔬菜、水果、魚、豆制品、糕點、堅果、酒等)為教具，進行有關糖尿病飲食知識的教育，并讓每位患者動手反復稱量每日所需的油、鹽、牛奶、肉類、主食等食物的重量與容積。對照組僅通過文字、圖片資料進行相同內(nèi)容的飲食教育。對于不識字、視力差、高齡患者可由家屬陪同參加培訓。

1.2.3評價方法

1.2.3.1血糖監(jiān)測法 監(jiān)測患者住院期間每天空腹、三餐后2 h及睡前5個時間點的血糖。采用血糖儀監(jiān)測末梢毛細血管血糖變化情況，并記錄于血糖記錄單內(nèi)，每天專人統(tǒng)計錄入數(shù)據(jù)庫，以便及時反饋血糖信息，減少中間環(huán)節(jié)遺漏。測量血糖均選用強生公司血糖儀，定期與靜脈血糖結(jié)果進行校正以保證其準確性。根據(jù)2組患者手術前與手術后1周至出院血糖變化來觀察實驗效果。

1.2.3.2問卷調(diào)查法 通過查閱文獻，專家討論設計，經(jīng)多次修改形成正式問卷。問卷內(nèi)容包括基本資料、基礎知識、動手操作3部分，基礎知識與動手操作2部分各包括10個條目，每個條目正確為5分，部分正確為3分，不正確為0分，滿分100分，85分及以上為優(yōu)，60～85分為良，60分以下為差。對不識字、視力差、高齡患者由護理人員逐條詢問后代填。該問卷分別在患者入院和出院時各填寫1次，現(xiàn)場回收問卷，專人錄入數(shù)據(jù)庫。

2 結(jié) 果

2.1手術前后血糖變化 2組患者手術后血糖指標均較術前有所下降，手術后2組患者空腹血糖下降程度比較無顯著性差異，而試驗組餐后2 h血糖下降明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。其中住院期間對照組2例患者曾在晚間出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象。

表1 2組患者手術前后血糖變化情況

注：①與本組手術前比較，P<0.01；②與對照組比較，P>0.05；③與對照組比較，P<0.05。

2.2知識掌握情況 2組患者教育后飲食知識測試相關知識掌握均有所提高，試驗組好于對照組(P<0.01)，見表2。但試驗組飲食知識掌握程度與動手能力明顯優(yōu)于對照組(P均<0.01)，見表3。對照組出院時普遍未能掌握食物的量，缺乏對這些具體量化指標的真實感受。

表2 2組患者入院時飲食知識掌握情況調(diào)查 例

注：①與對照組比較，P<0.01。

3 討 論

GBP控制T2DM的具體機制目前仍不清楚。Patriti等[7]建立的假說認為GBP后近端部分小腸無食物通過，或者未完全消化的食物過早到達遠端小腸,使胃腸道激素分泌改變，通過影響胰島素分泌和敏感性來控制血糖。GLP-1是腸胰島素軸上起降血糖作用的主要內(nèi)分泌激素之一,其分泌主要依賴于胃腸道營養(yǎng)物質(zhì)的刺激。GLP-1通過與其受體GLP-1R結(jié)合而直接和/或間接起到刺激胰島素分泌和生物合成的作用[8]。鄧治洲等[9]研究表明：GLP-1于術后1周明顯升高，空腹血糖與餐后2 h血糖均有所下降，但患者血糖要恢復至正常水平仍需半年左右的時間。高艷紅等[10]研究提出，GBP手術本身的影響及手術禁食、試餐進食等飲食規(guī)律的變化，必然引起血糖變化，術后早期控制空腹及餐后血糖，可縮短高血糖的持續(xù)時間，從而降低血糖的總體水平，減少及延緩糖尿病術后并發(fā)癥的發(fā)生。在臨床中GBP術后根據(jù)患者病情1周左右進食，活動以慢步為主，此時在藥物治療的同時飲食治療顯得尤為重要。而本研究顯示，多數(shù)患者難以掌握飲食量、種類等糖尿病飲食知識。為此糖尿病患者GBP術后飲食指導已成為護理的重點內(nèi)容，但以往傳統(tǒng)計算繁瑣，患者不易理解，實際就餐中難以把握，往往存在紙上談兵現(xiàn)象，故教育效果不佳[11]。本研究中，對照組有2例患者住院期間出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，出院時普遍未能掌握食物的量，缺乏對具體量化指標的真實感受。而采用食物模型教育的試驗組，通過用眼看，用手摸，感受各種食物的質(zhì)量、體積、厚度，把食物換算中的克、毫升、焦耳等抽象數(shù)字概念具體化，患者樂于接受，易于理解、記憶和實踐。食物模型教育形式不受語言、民族、文化層次限制，在教育過程中，他們踴躍提問，反復練習，打破了以往宣傳時單調(diào)被動氣氛，使患者樂于學習，從而更好地掌握了飲食知識。

表3 2組患者教育前后基礎知識、動手能力得分比較分)

注：①與教育前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.01。

綜上所述，通過食物模型對GBP術后患者進行飲食指導，使患者能夠更加準確地把握自身飲食量，提高患者對食物數(shù)量、質(zhì)量、體積認識，心中有數(shù)，便于回家實踐，久之養(yǎng)成按量進食的習慣，進而有益于GBP術后早期血糖控制，是一種理論與實際相結(jié)合的較為滿意的教育形式，值得推廣和應用。但由于GBP手術在我國開展時間不長，本實驗中病例數(shù)量有限，有關GBP術后如何更合理計算營養(yǎng)攝入量，依然是護理人員亟待解決的一個難點問題。

[參考文獻]

[1] 韓冰，張宏光，周晨光，等. 老年糖尿病性下肢動脈硬化閉塞癥的外科治療[J]. 中國普通外科雜志，2007，16(6)536-538

[2] Yang WY，Lu JM，Weng JP，et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. NengI J Med，2010，362(12)：1090-1101

[3] Fried M，Ribaric G，Buchwald JN，et al. Metabolic surger for the treatment of type 2 diabetes in patients with BMI< 35 kg/m2：an integrative review of early studies[J]. Obes Surg，2010，20：776-790

[4] Proczko-Markuszewska M，Stefaniak T，Kaska L，et al. Early results of Roux-en-Y gastric bypass on regulation of diabetes type 2 in patients with BMI above and below 35 kg/m2[J]. Pol Przegl Chir，2011，83：81-86

[5] 高宏凱. 2型糖尿病患者胃旁路術后1年糖代謝變化規(guī)律的研究[J]. 中國糖尿病雜志，2010，18(2)：88-91

[6] 陳燕銘. 糖尿病的最新診斷標準[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，1999，5(5)：35

[7] Patriti A,Facchian o E,Sanna A,et al .The enteroinsular axis and the recovery from type 2 diabetes after bariatric surgery[J]. Obes Surg,2004，14(6):840-848

[8] Zander M,Madsbad S,Madsen JL,et al. Effect of 6 week course of glucag on like peptide 1 on glycaemic control, in sulin sensitivity,and bet a cell function in type 2 diabetes:a parallel-group study[J]. Lancet,2002，359(9309):824-830

[9] 鄧治洲,王烈,林憶陽，等. 胃轉(zhuǎn)流術對非肥胖型2型糖尿病的療效觀察及其對胰高血糖素樣肽-1的影響[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2009，16(6)：466-469

[10] 高艷紅，張利巖，高宏凱，等. 2型糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流手術治療后血糖的臨床觀察與監(jiān)測[J]. 中華護理雜志，2008，43(10)：898

[11] 彭巧君，阿依古麗，胡爾西達. 應用食物模型進行糖尿病飲食教育的方法及護理[J]. 中華護理雜志，2003，38(10)：789-791