汪偉偉，談瑞生，石艷茹

(江蘇省鎮(zhèn)江市中醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212003)

肺孤立性結(jié)節(jié)(SPN)是指直徑≤3 cm、單一、邊界清楚、影像不透明的肺部結(jié)節(jié)，周圍被含氣肺組織包繞，不伴有肺不張、肺門增大或胸腔積液表現(xiàn)[1]。90%的SPN是在行X線或CT檢查時偶然發(fā)現(xiàn)的。早期肺癌手術(shù)切除后的5 a生存率在90%以上，而中晚期的肺癌5 a生存率低于5%[2]。在這種情況下，肺癌的早期診斷就顯得尤其重要。早期肺癌在非鈣化肺結(jié)節(jié)中僅占約1%[3]，所以良惡性SPN的診斷與鑒別一直是影像學(xué)上的難點。隨著多層螺旋CT(MSCT)在胸部檢查中的廣泛應(yīng)用，使SPN的良、惡性診斷的準確性有了進一步提高，筆者結(jié)合相關(guān)病例探討MSCT對肺部SPN良惡性的診斷與鑒別診斷，旨在提高對肺部SPN的認識。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集鎮(zhèn)江市中醫(yī)院及華東醫(yī)院2005年1月—2012年7月經(jīng)MSCT檢查的SPN患者57例，其中男31例，女26例；年齡33～84歲，平均62歲。周圍性肺癌34例，錯構(gòu)瘤8例，炎性假瘤8例，結(jié)核球3例，孤立性纖維瘤2例，硬化性血管瘤2例。所有病例經(jīng)皮肺穿刺活檢、支氣管鏡活檢、臨床治療或手術(shù)切除病理證實。

1.2設(shè)備與方法 使用siemen senation 16及philips brilliance 6 多層螺旋CT。掃描參數(shù)為：120 kV，150～250 mA，掃描層厚5 mm，螺距為1～1.5。于深吸氣后屏氣掃描，掃描范圍從肺尖至肺底。增強掃描對比劑為碘必樂350或碘海醇，總量80～100 mL，注射速率3 mL/s，檢查結(jié)束后在工作站運用多平面重組(MPR)進行觀察。

2 結(jié) 果

2.1周圍性肺癌 34例，主要征象，①空泡征：肺窗見瘤體中央?yún)^(qū)呈斑點狀低密度影，直徑多≤5 mm，境界較清，見圖1。②支氣管充氣征：瘤灶內(nèi)見細管狀低密度影，長短不一，有時可見分支。③空洞征：肺癌空洞多呈偏心性，洞壁厚薄不均。④磨玻璃樣密度(GGO)：指結(jié)節(jié)的全部或部分區(qū)域密度較淡呈磨玻璃狀，結(jié)節(jié)境界較清晰，見圖2。⑤毛刺征：肺癌多為細短毛刺，或以細短毛刺為主伴長毛刺。⑥分葉征：多數(shù)肺癌具有分葉征。⑦血管集束征：結(jié)節(jié)附近的血管被牽拉向結(jié)節(jié)方向聚攏，主要是腫瘤血管代償性增生所致。⑧胸膜凹陷征：表現(xiàn)為凹陷的胸膜伸入到腫瘤內(nèi)，腫瘤表面形成凹陷切跡，稱為“胸膜凹陷相關(guān)切跡”，MSCT的多平面重組易于顯示此現(xiàn)象。⑨增強檢查：一般來說肺癌的強化閾值大于20 Hu而小于60 Hu。

圖1 周圍型肺癌空泡征

圖2 周圍型肺癌磨玻璃樣密度

2.2錯構(gòu)瘤 8例，形態(tài)較規(guī)則，一般呈圓形或卵圓形，邊緣清楚，見圖3；少數(shù)病灶可出現(xiàn)淺分葉，但沒有明顯毛刺。腫瘤內(nèi)可發(fā)現(xiàn)脂肪成分，MSCT薄層重建對病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示更為清楚。有2例可見到鈣化，增強掃描未見明顯強化。

2.3炎性假瘤(結(jié)節(jié)) 8例，增強掃描多呈完全性強化或周圍性強化，強化峰值相對周圍性肺癌要延遲。病灶邊緣可見長毛刺，見圖4。

2.4結(jié)核球 3例，可見斑點狀鈣化，病灶邊界可不光滑，周圍可見到衛(wèi)星灶及瘢痕，增強掃描多為環(huán)形強化或不強化。

圖3 錯構(gòu)癌MSCT圖像

圖4 炎性假瘤MSCT圖像

2.5孤立性纖維瘤 2例，圓形或類圓形，邊界清楚，密度較均勻。增強早期即明顯強化，見圖5。

圖5 孤立性纖維瘤MSCT圖像

2.6硬化性血管瘤 2例，病灶多為孤立性圓形或卵圓形，邊緣光滑，密度均勻。增強早期明顯強化，后期緩慢持續(xù)強化，見圖6。

圖6 硬化性血管瘤MSCT圖像

3 討 論

3.1SPN的生長速度 結(jié)節(jié)的生長速度一般可通過對其大小的測量來判斷。CT通過測量兩次檢查期間SPN的大小變化來計算結(jié)節(jié)體積的倍增時間(VDT)，即體積增大1倍所需要的時間。惡性SPN的體積倍增時間很少<1個月或>1 a。一般來說，炎性結(jié)節(jié)隨訪期間可以見到體積縮小甚至消失。其他良性肺結(jié)節(jié)隨訪期間體積一般不增大或增大不明顯。以恒定速度生長的SPN倍增時間在1個月～1 a的，可能是惡性的，應(yīng)該活檢或手術(shù)切除。恒定2 a不生長的孤立性肺結(jié)節(jié)常常是良性[4]。Hasegawa等[5]報道小肺癌生長速度3 a掃描觀察，磨玻璃樣小肺癌、磨玻璃樣伴實性小肺癌及實性小肺癌的倍增時間分別為813 d、457 d、149 d。另外，不吸煙者倍增時間明顯長于吸煙者，大概2倍時間(813 d)。從3 mm增加到15 mm需要16 a的時間。資料顯示[6]，任何生長周期的結(jié)節(jié)，即使生長最慢的10～20 mm的結(jié)節(jié)，也會在28 d內(nèi)記錄到可測量到的增加，除外生長周期150～180 d的生長最慢的結(jié)節(jié)，其生長變化達不到可探知的界限。

3.2SPN的形態(tài)及其診斷價值 ①結(jié)節(jié)的位置：孤立性結(jié)節(jié)多好發(fā)于右肺，且肺上葉比中下肺葉多發(fā)，這也是肺癌的好發(fā)部位。轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)多位于肺周圍、胸膜下及下葉。②結(jié)節(jié)的大小：一般越大的結(jié)節(jié)惡性的可能越大，大于2 cm的結(jié)節(jié)惡性程度大于60%[7]，越小的結(jié)節(jié)惡性的可能性越小[8]。③結(jié)節(jié)的輪廓和邊緣：結(jié)節(jié)的輪廓光滑、邊緣清晰常提示為良性病變。也有約20%的惡性結(jié)節(jié)有光滑的邊緣。通常來說，深分葉和短而密集毛刺多提示惡性結(jié)節(jié)，較小結(jié)節(jié)的淺分葉也具有相同意義。④結(jié)節(jié)的密度：一般將孤立性結(jié)節(jié)的密度分為實性結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)、非實性結(jié)節(jié)3種。部分實性結(jié)節(jié)的體積越大，實性成分越多，肺癌的風(fēng)險性越大，明顯高于其他兩種類型[9]。部分結(jié)節(jié)經(jīng)過一段時間后密度可增高，形成混雜密度或完全實性改變，通常提示病灶較活躍，需要密切隨訪。如果結(jié)節(jié)>15 mm且持續(xù)不縮小，密度出現(xiàn)混雜變化，那么惡性程度就很高。結(jié)節(jié)內(nèi)如果存在脂肪或鈣化，通常提示為良性病變。⑤結(jié)節(jié)的周圍特征：肺癌常使鄰近的支氣管截斷、錐樣或鼠尾樣改變、管壁不規(guī)則增厚、管腔擴張等。良性結(jié)節(jié)鄰近的支氣管通常為壓迫性改變，管壁不增厚。惡性結(jié)節(jié)多促使血管生成，有引流血管。良性結(jié)節(jié)周圍血管多為正常或輕度受壓。結(jié)節(jié)周圍伴有衛(wèi)星灶提示可能是良性。

3.3SPN的增強 通過CT增強掃描評估腫瘤的血管分布有助于進一步區(qū)分結(jié)節(jié)的性質(zhì)。增強掃描包括常規(guī)增強掃描和動態(tài)增強掃描。常規(guī)增強掃描在注射對比劑后某一時間點進行CT掃描獲得單一的強化CT值，主要借助于病變不同點強化方式和強化程度來觀察血供變化。而動態(tài)增強掃描是在注射對比劑后同一位置的CT掃描獲得一系列不同時間窗SPN的圖像，通過測量不同時間SPN密度的變化來評估其性質(zhì)[10]。通過評價SPN的峰強化、時間密度曲線、峰強化時間、強化類型等來判斷其良、惡性。惡性結(jié)節(jié)的強化峰值、SPN-主動脈峰值比率及時間-密度曲線的最大斜率均明顯高于良性結(jié)節(jié)。一般認為強化≤20 Hu或≥60 Hu提示良性結(jié)節(jié)，20～60 Hu提示惡性結(jié)節(jié)，而≥60 Hu以活動性結(jié)節(jié)的可能性大。本組病例中，大部分直徑<2 cm的惡性結(jié)節(jié)為均勻強化或周邊強化，>2 cm的惡性結(jié)節(jié)為不均勻強化。結(jié)核球為不強化或邊緣強化。炎性結(jié)節(jié)的強化方式多種多樣，可無強化、不均勻強化或均勻強化。延遲掃描肺癌和肺結(jié)核有不同的強化方式，不均勻強化的肺癌會逐漸趨于均勻強化。周邊強化的肺癌，中央低密度變小，邊界更清晰。而邊緣強化的結(jié)核球延遲掃描中央低密度區(qū)無明顯縮小。

總之，周圍性肺癌與結(jié)核球較易鑒別，部分炎性結(jié)節(jié)易出現(xiàn)假陽性。常規(guī)增強檢查及動態(tài)增強檢查更有助于SPN的良、惡性診斷與鑒別診斷。SPN的定性診斷往往是需要運用多種影像學(xué)檢查方法進行分析的，其中MSCT檢查具有較大的優(yōu)勢。

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