劉春波 LIU Chun-bo

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，哈爾濱 150001）

（The 4th Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150001，China）

0 引言

企業(yè)是形成成本概念的最初來源，其在英語里面被稱為“cost”，由于其具有十分廣泛的概念，因此，很難下一個普遍通用的定義?！盀樽非筇囟康乃仨毟冻龅目捎玫呢泿艈挝患右院饬康膬r值犧牲”是目前使用最廣泛的定義。而醫(yī)院在開展醫(yī)療服務(wù)以及其他活動中發(fā)生的費用和損失（包括醫(yī)療成本和藥品成本）即醫(yī)院成本。

在進行成本核算的時候，我國的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)絕大多數(shù)采用的是1997年衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所成本預(yù)算中心與復(fù)旦大學(xué)共同研發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)成本核算方法。國家計委和衛(wèi)生部于2001年在此基礎(chǔ)上制訂了《醫(yī)療服務(wù)項目成本分?jǐn)倻y算辦法（試行）》。目前醫(yī)院實行的不完全成本核算主要是為了醫(yī)院內(nèi)部分配服務(wù)和獎金。全國醫(yī)療機構(gòu)由于地方財政補償不足引發(fā)了激烈的競爭，從而導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)摸索有效控制成本支出的辦法。

1 醫(yī)院成本管理中存在的主要問題

第一，相對滯后的成本管理理念。首先，醫(yī)院絕大多數(shù)的領(lǐng)導(dǎo)層為臨床專家而偏重于臨床業(yè)務(wù)管理，并且在成本控制管理上由于缺乏全局觀念而沒有形成預(yù)算管理的觀念，因此，難以適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)院成本控制的要求。其次，由于成本控制的理念仍舊處于公費醫(yī)療體制下的思維模式，從而造成醫(yī)院和科室在創(chuàng)收方面沒有較高的積極性。單病種成本和醫(yī)療過程成本的控制面對第三方付費和醫(yī)療市場的而競爭還沒有提升到相應(yīng)的高度，從而導(dǎo)致管理費用的控制缺乏預(yù)算管理，院科兩級的管理也不能真正落到實處。第二，由于突出成本事后管理模式，從而導(dǎo)致成本管理的效率不高。醫(yī)院成本管理不僅存在功能財務(wù)化以及管理會計職能弱化的傾向，還存在管理人員缺乏系統(tǒng)的成本控制的學(xué)習(xí)以及知識結(jié)構(gòu)存在明顯缺陷等問題。許多醫(yī)院目前還采用事后算賬的方式，由于財務(wù)人員過于重視成本核算的結(jié)果而通過報表的數(shù)字對成本進行管理。這種做法不能提前對成本進行控制以及進一步改善預(yù)算管理，從而導(dǎo)致制定的成本控制指標(biāo)缺乏科學(xué)性。第三，粗放的成本管理方式。由于基層的公立醫(yī)院仍舊沿用計劃經(jīng)濟體制下的機構(gòu)設(shè)置和經(jīng)驗式的管理方式，從而以收入和固定資產(chǎn)的增長來考核醫(yī)院管理者的業(yè)績，因此，為了增加醫(yī)院收入從而盲目擴建、引進醫(yī)療設(shè)備和增加治療手段等，從而缺少投入產(chǎn)出和成本效益的意識，不僅由于資金不足而影響醫(yī)院的正常運營，還造成了較低的設(shè)備利用率。第四，不良的醫(yī)院內(nèi)行為導(dǎo)致衛(wèi)生資源分配不合理以及浪費現(xiàn)象。將醫(yī)療機構(gòu)推向醫(yī)療市場容易導(dǎo)致醫(yī)院公益性的缺失。部分醫(yī)療機構(gòu)為了最大化科室內(nèi)部價值，不根據(jù)客觀需求盲目引進新診療技術(shù)以及儀器設(shè)備等醫(yī)療服務(wù)項目而造成過度醫(yī)療。第五，管理者對員工成本意識的宣傳教育不到位。某些醫(yī)院的員工從醫(yī)藥衛(wèi)生耗材到領(lǐng)取一般的辦公用品等環(huán)節(jié)都存在較大程度的浪費；一些醫(yī)務(wù)人員利用職務(wù)之便免費看病拿藥；院內(nèi)的水龍頭以及照明燈成為長流水和長明燈而無人問津，這些都是造成醫(yī)院支出大幅度上漲的重要因素。第六，不一的醫(yī)院信息化程度導(dǎo)致缺乏統(tǒng)一的成本控制評價體系。雖然目前已經(jīng)在全國范圍啟動全成本核算，但是由于全國還沒有形成統(tǒng)一而造成不同的醫(yī)院信息化程度也不一樣，這給進一步推廣全成本核算帶來了很大的困難。

2 解決醫(yī)院成本控制問題的建議

第一，制定科學(xué)的成本控制目標(biāo)。利用預(yù)算編制流程確定并下達成本控制目標(biāo)，在我國，財政預(yù)算編制流程實行“二上二下”編報形式，因此，醫(yī)院的預(yù)算編制也應(yīng)當(dāng)采用這種形式。第二，健全成本控制制度。由于醫(yī)院成本控制是一種全過程、全方位以及全員的管理方法，因此，它不僅需要醫(yī)院全體員工的參與，更需要其覆蓋醫(yī)院的而每個領(lǐng)域以及涵蓋醫(yī)院涉及的全過程。如：對藥品、醫(yī)用耗材和設(shè)備等建立嚴(yán)格的采購計劃，從而在采購數(shù)量、品種以及質(zhì)量和價格等方面進行控制。全面成本管理制度主要包括以下內(nèi)容：①對申報特殊事件成本的方法、審批部門的職責(zé)和回避范圍加以闡述；②對成本執(zhí)行情況的通報制度和通報內(nèi)容加以規(guī)定；③對醫(yī)院成本管理的目的、原則和方法予以明確；④對參與成本管理的人員和覆蓋范圍予以明確；⑤對成本編制的時間、方法和流程加以說明；⑥實施全面成本管理的組織結(jié)構(gòu)和各層部門的工作職能和責(zé)任義務(wù)；⑦明確成本考核的方法和標(biāo)準(zhǔn)從而闡明一般化的獎懲辦法等。第三，健全成本控制組織結(jié)構(gòu)。實現(xiàn)醫(yī)院成本控制管理的前提是醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)，本院按照成本分級管理的原則成立了以財務(wù)為核心的一級成本控制中心，同時下設(shè)二級成本控制中心即采購中心和三級成本控制中心即科室。第四，建立成本控制績效評估體系。要想實現(xiàn)長期的成本控制，必須實施有效的成本管理考評、激勵以及約束機制等手段。為了充分發(fā)揮成本的激勵和約束作用，成本目標(biāo)作為一種價值化的目標(biāo)體系，應(yīng)當(dāng)通過合理的程序在期末對其執(zhí)行和完成情況進行考評，實現(xiàn)獎優(yōu)罰劣，因此，十分有必要建立合理的成本考評、激勵與約束機制。為了促進成本管理的不斷進步，在設(shè)計機制的過程中應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮成本考核的導(dǎo)向作用。經(jīng)考核，對于積極增收節(jié)支以及執(zhí)行成本情況良好的科室給予一定的精神和物質(zhì)獎勵，對于隱匿收入和成本執(zhí)行情況差的給予一定的批評或處理。第五，細化成本控制過程的管理。①為了對臨床部門消耗的進度和速度進行一定的控制，應(yīng)當(dāng)按照比例將醫(yī)院的全面成本指標(biāo)細分到每個領(lǐng)用部門；②運用庫存管理的方法測算醫(yī)院各類庫存物資的最佳經(jīng)濟批量、再定貨點以及訂貨提前期和保險儲備，此外，還能夠?qū)齑嫖镔Y的缺貨成本、儲存成本以及訂貨成本等進行測算，根據(jù)上述測算指標(biāo)以及醫(yī)院的實際情況對庫存成本進行有效的控制；③為了對醫(yī)院每年的購置成本進行合理的調(diào)控從而避免重復(fù)購置和盲目購置的行為，各部門應(yīng)當(dāng)建立專用設(shè)備使用檔案，從而詳細記載各部門設(shè)備的占用情況、使用效率以及維保時限等；④為了有效發(fā)揮后勤部門的管理職能，與成本管理部門應(yīng)當(dāng)定期核對成本的執(zhí)行情況，及時向相關(guān)部門通報執(zhí)行效率以及存在問題。第六，充分利用先進的計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)。由于處理成本核算數(shù)據(jù)的工作量很大，單純依靠手工核算已經(jīng)變得不顯示，而利用計算機網(wǎng)絡(luò)能夠有效實現(xiàn)核算數(shù)據(jù)的資源共享以及自動歸集，從而保證成本核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時性。第七，建立有效的激勵機制。作為有效促進成本管理手段之一的激勵機制，為了充分發(fā)揮其作用，必須將成本中心和員工個人的經(jīng)濟利益與成本控制的目標(biāo)相結(jié)合，這對于保證實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項目或其他項目的目標(biāo)而言至關(guān)重要。

總之，加強醫(yī)院成本管理在醫(yī)院的運營過程中比單純的成本計算更重要，醫(yī)院成本控制管理作為醫(yī)院經(jīng)濟管理最重要和最有效的手段之一，在醫(yī)院成本管理中具有重要的地位。

[1]關(guān)衛(wèi)勇.對醫(yī)療機構(gòu)成本核算若干問題的探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2009(03).

[2]耿紅霞.醫(yī)院內(nèi)部成本核算中存在的問題及對策[J].當(dāng)代經(jīng)濟，2009(16).

[3]胡靈芝.醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)行會計制度存在的問題與建議[J].財經(jīng)界，2010(04).