魏敬飛 蘇晞 宋丹 彭劍 鄢華 汪敏 魯錦國 張存泰

影響血管腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動脈夾層預(yù)后的因素分析

魏敬飛 蘇晞 宋丹 彭劍 鄢華 汪敏 魯錦國 張存泰

目的 探討影響血管腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動脈夾層預(yù)后的危險因素。方法 2008年1月至2011年9月在我院行覆膜支架血管腔內(nèi)隔絕治療的Stanford B型主動脈夾層患者292例，按腔內(nèi)隔絕術(shù)后1周內(nèi)是否發(fā)生并發(fā)癥分為并發(fā)癥組（81例）及無并發(fā)癥組（211例），術(shù)后半年、1年、2年隨訪，觀察患者近、中期全因死亡。結(jié)果 292例均獲臨床成功，院內(nèi)總死亡率1.7%。并發(fā)癥組院內(nèi)死亡率為6.3%，無并發(fā)癥組院內(nèi)死亡率為0，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）。平均隨訪23個月，失訪4例，隨訪期內(nèi)總死亡率為5.6%，并發(fā)癥組與無并發(fā)癥死亡率分別為10.3%和3.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003）。在多變量COX回歸模型中，術(shù)前升主動脈最大直徑（HR=3.651,95%CI 1.304～10.220，P=0.014）和降主動脈最大直徑（HR=1.528，95%CI 1.237～1.886，P=0.001）為患者2年內(nèi)全因死亡的獨立危險因素。結(jié)論 血管腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動脈夾層術(shù)后圍手術(shù)期并發(fā)癥可能導(dǎo)致患者近中期死亡風(fēng)險增加。術(shù)前升主動脈最大直徑及降主動脈直徑是Stanford B型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后近中期死亡的獨立危險因素。

主動脈夾層；腔內(nèi)隔絕術(shù)； 支架

主動脈夾層是一種極其兇險、死亡率極高的主動脈疾病，按升主動脈是否受累分為Stanford A型及Stanford B型。Stanford A型主動脈夾層因累及升主動脈，目前主要以外科手術(shù)治療為主；Stanford B型主動脈夾層僅累及降主動脈，可選擇外科手術(shù)或血管腔內(nèi)隔絕術(shù)。近10余年來，血管腔內(nèi)隔絕術(shù)有逐漸取代外科手術(shù)的趨勢。血管腔內(nèi)隔絕術(shù)的開展使Stanford B型主動脈夾層患者的近期預(yù)后得到明顯改善，但近期死亡率仍較高，中遠期預(yù)后如何尚需進一步觀察。血管腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動脈夾層患者院內(nèi)死亡多與圍手術(shù)期并發(fā)癥相關(guān)，其近中期死亡是否與圍手術(shù)期并發(fā)癥相關(guān)尚不明確，影響其近中期預(yù)后的危險因素尚無定論。本研究旨在探討血管腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動脈夾層患者圍手術(shù)期并發(fā)癥與近中期預(yù)后的關(guān)系，篩選出影響患者近中期預(yù)后的危險因素，為客觀、準(zhǔn)確地判斷患者的預(yù)后提供一定參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2008年1月至2011年9月武漢亞洲心臟病醫(yī)院對292例Stanford B型主動脈夾層患者進行了覆膜支架血管腔內(nèi)隔絕術(shù)，其中男性239例，女性53例，年齡29～77歲，平均54.7歲。伴有高血壓265例、高脂血癥28例、2型糖尿病27例、冠心病48例、腎功能不全14例、腦梗塞13例、房顫5例、肺栓塞1例、干燥綜合征1例，吸煙189例（見表1）。入院后常規(guī)查血常規(guī)、血沉、D-二聚體、cTnI，并行大血管多排螺旋CT增強掃描及經(jīng)胸超聲檢查，確診為主動脈夾層。收集升主動脈最大直徑、降主動脈最大直徑、有無合并胸腔積液、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)等資料（見表1）。覆膜支架血管腔內(nèi)隔絕術(shù)前行主動脈造影檢查，進一步確診主動脈夾層（見圖1）。按覆膜支架血管腔內(nèi)隔絕術(shù)后1周內(nèi)是否發(fā)生并發(fā)癥分為并發(fā)癥組（79例）及無并發(fā)癥組（213例）。術(shù)后并發(fā)癥主要包括發(fā)熱、精神異常、穿刺部位血腫或滲血、夾層逆撕或破裂、心包填塞、內(nèi)漏、腦梗塞、消化道出血、下肢疼痛、腹痛、腹脹、胸背痛和肺部感染等。見表2。

表2 術(shù)后主要并發(fā)癥［例數(shù)及百分率（%）］

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)指征 按照Nienaber等[1]和石赟等[2]提出的手術(shù)指征選擇病例：①近段破裂口距離左鎖骨下動脈開口>10～15 mm；②主動脈夾層最大直徑>55 mm；③存在持續(xù)開放的原始內(nèi)膜破裂口；④存在假腔進行性擴張趨勢；⑤反復(fù)發(fā)作性疼痛；⑥至少一側(cè)腎動脈及腸系膜上動脈起自真腔；⑦至少一側(cè)髂動脈、股動脈無動脈夾層，且該動脈無嚴(yán)重狹窄或扭曲等。對于1、2條指征有所放寬，如近段破裂口距離左鎖骨下動脈開口<15 mm，則先行左頸總動脈-左鎖骨下動脈轉(zhuǎn)流術(shù)，再行腔內(nèi)隔絕術(shù)。對于主動脈夾層最大直徑<55 mm的患者，如其他條件符合，也可行腔內(nèi)隔絕術(shù)。

表1 兩組患者基線資料及檢查資料［（±s），例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者基線資料及檢查資料［（±s），例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) 男性 女性 年齡（歲） 高血壓 高脂血癥 2型糖尿病 冠心病 吸煙 升主動脈最大直徑（cm）并發(fā)癥組 81 64（79.0） 17（21.0） 54.83±10.80 74（91.4） 6（7.4） 6（7.4） 15（18.5） 51（63.0） 3.80±0.47無并發(fā)癥組 211 175（82.9） 36（17.1） 54.67±10.01 191（90.5） 22（10.4） 21（1.0） 33（15.6） 138（65.4） 3.71±0.44 P值 0.498 0.906 1.000 0.512 0.653 0.598 0.784 0.129組別 降主動脈最 白細胞計數(shù)（×109/L）并發(fā)癥組 3.57±1.56 23（28.4） 5.03±0.46 51.13±4.28 0.11±0.68 6.08±14.90 24.98±27.14 42.81±57.07 10.41±4.02無并發(fā)癥組 3.46±1.07 58（27.5） 4.90±0.95 52.63±4.55 0.25±2.27 3.80±9.26 29.39±30.09 43.19±52.79 9.99±3.21 P值 0.515 0.885 0.744 0.403 0.632 0.213 0.274 0.959 0.404大直徑（cm） 胸腔積液 左室舒張末期內(nèi)徑（cm）左心室射血分數(shù)（%）cTnI（ng/ml）D-二聚體（μg/ml）血沉（mm/1 h末）hs-CRP（mg/L）

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 左頸總-左鎖骨下動脈轉(zhuǎn)流術(shù) 術(shù)前全身麻醉，在左側(cè)胸鎖乳頭肌旁斜切口及左鎖骨下橫切口，切開皮膚、皮下，顯露左側(cè)頸總動脈及左側(cè)鎖骨下動脈，游離套帶、阻斷。用8 mm Gore-tex帶支架人工血管經(jīng)左頸總動脈至左鎖骨下動脈分流，5-0 Prolene連續(xù)縫合，先行左側(cè)頸總動脈吻合，人工血管經(jīng)鎖骨下隧道穿至左側(cè)鎖骨下動脈，行端側(cè)吻合。

1.2.2.2 覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù) 首先在右側(cè)腹股溝處切開皮膚，分離股總動脈，在直視下行右股總動脈穿刺，置入6 F血管鞘，沿血管鞘進入豬尾導(dǎo)管，送導(dǎo)管經(jīng)髂外動脈至升主動脈，行主動脈造影。沿豬尾導(dǎo)管送入加硬長導(dǎo)絲，退出造影導(dǎo)管及6 F血管鞘，沿導(dǎo)絲送入帶膜支架至降主動脈病變處，確認支架到位后，將血壓降至80/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），釋放支架，退出輸送器。再次沿導(dǎo)絲送入造影導(dǎo)管行造影確認有無移位、內(nèi)漏等。見圖1。

1.3 隨訪 門診或電話隨訪，觀察兩組患者院內(nèi)及出院后2年內(nèi)的死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19．0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗法。采用壽命表法比較兩組患者的生存率。采用Cox回歸模型評估中期死亡的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 兩組在性別、年齡、伴有疾病（高血壓，高脂血癥、2型糖尿病、冠心?。?、吸煙史等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；在術(shù)前升主動脈最大直徑、術(shù)前降主動脈最大直徑、有無合并胸腔積液、左心室舒張末期直徑、EF值、cTnI、D-二聚體、血沉、hs-CRP、白細胞計數(shù)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表 1。

2.2 隨訪結(jié)果 并發(fā)癥組院內(nèi)死亡5例，其中4例死于主動脈夾層逆撕或破裂，1例死于腸缺血壞死；無并發(fā)癥組死亡為0，兩組死亡率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。平均隨訪23個月，隨訪期間并發(fā)癥組死亡5例，其中2例死于主動脈夾層逆撕或破裂，1例死于腦梗塞，2例死亡原因不明；無并發(fā)癥組死亡6例，1例死于主動脈夾層逆撕或破裂，5例死亡原因不明。兩組在是否急性期內(nèi)手術(shù)、是否行左頸總動脈-左鎖骨下動脈轉(zhuǎn)流等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。并發(fā)癥組半年內(nèi)、1年內(nèi)、2年內(nèi)死亡率顯著高于無并發(fā)癥組（P<0.01，見表3）。采用壽命表法比較兩組患者的生存率，并發(fā)癥組的生存率顯著低于無并發(fā)癥組（P=0.001，見圖2）。

表3 兩組患者手術(shù)方式及預(yù)后的比較［例數(shù)及百分率（%）］

圖2 Stanford B型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后，有并發(fā)癥組生存率較無并發(fā)癥組生存率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）

2.3 Cox回歸分析結(jié)果 將19個研究因素進行單因素Cox回歸分析，在α=0.05水平，有顯著性意義的預(yù)后因素有4個，分別為高脂血癥、術(shù)前升主動脈最大直徑、術(shù)前降主動脈最大直徑和超敏C反應(yīng)蛋白（見表4）。將單因素分析有意義的研究因素納入多因素Cox回歸分析中，運用逐步前進法（入選標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10），發(fā)現(xiàn)影響患者近中期全因死亡的獨立危險因素有2個，分別為術(shù)前升主動脈最大直徑（HR=3.651，95%CI 1.304～10.220，P=0.014）和術(shù)前降主動脈最大直徑（HR=1.528，95%CI 1.237～1.886，P<0.01）。見表 5。

3 討論

本研究顯示，圍手術(shù)期并發(fā)癥與血管腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動脈夾層患者的近中期死亡率相關(guān)。術(shù)前升主動脈最大直徑與術(shù)前降主動脈最大直徑是影響Stanford B型主動脈夾層血管腔內(nèi)隔絕術(shù)后近中期死亡的獨立危險因素。

表4 單因素Cox回歸分析結(jié)果

表5 多因素Cox回歸分析結(jié)果

3.1 圍手術(shù)期并發(fā)癥與血管腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動脈夾層近中期預(yù)后的關(guān)系 傳統(tǒng)的外科手術(shù)方式治療Stanford B型主動脈夾層死亡率極高，Hagan等[3]報道外科手術(shù)后院內(nèi)死亡率高達31.4%，多死于主動脈破裂（38.5%）及內(nèi)臟缺血（15.4%）等致死性并發(fā)癥。本研究中，院內(nèi)死亡患者共5例，其中4例死于主動脈夾層破裂，1例死于腸缺血壞死，與Hagan等的觀察結(jié)果一致。隨著血管腔內(nèi)隔絕術(shù)的廣泛開展，極大地改善了Stanford B型主動脈夾層患者的預(yù)后。一項薈萃分析納入了761例B型主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)治療術(shù)患者，30 d內(nèi)死亡率為3.55%，輕微并發(fā)癥為17.44%，嚴(yán)重并發(fā)癥為4.02%，平均隨訪12.0～48.3個月，隨訪期間死亡率為4.08%[4]。石赟等[2]報道TEVER術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生率為17.3%。本研究僅發(fā)現(xiàn)1例內(nèi)漏（0.3%），內(nèi)漏發(fā)生率明顯降低，可能與術(shù)式的選擇有關(guān)。本研究所納入的病例，如近端破裂口距離左鎖骨下動脈開口<15 mm時，則先行左頸總動脈-左鎖骨下動脈轉(zhuǎn)流手術(shù)，可增加支架近段錨定區(qū)，從而減少內(nèi)漏的發(fā)生。馬貴洲等[5]發(fā)現(xiàn)，腦卒中與手術(shù)持續(xù)時間、性別（女性）相關(guān)。Khoynezhad等[6]認為腦卒中與肥胖、術(shù)中失血及大血管內(nèi)血栓形成有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，血管腔內(nèi)隔絕術(shù)后院內(nèi)總死亡率為1.7%，術(shù)后并發(fā)癥主要為發(fā)熱（10.6%）及精神異常（7.2%），平均隨訪23個月，總死亡率為5.6%，兩組患者院內(nèi)、半年內(nèi)、1年內(nèi)、2年內(nèi)死亡率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組生存曲線呈不斷分離趨勢，提示圍手術(shù)期并發(fā)癥不僅增加院內(nèi)死亡，其作用可持續(xù)至中期。因此，提高醫(yī)生手術(shù)技能、制訂個體化手術(shù)方案、盡量縮短手術(shù)時間，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而改善患者近中期預(yù)后。

3.2 影響Stanford B型主動脈夾層患者血管腔內(nèi)隔絕術(shù)后預(yù)后的危險因素 Stanford B型主動脈夾層近期死亡多與主動脈破裂、內(nèi)臟缺血等致死性并發(fā)癥有關(guān)[3]，遠期死亡預(yù)測因素目前尚無定論。Mani等[7]對47例慢性B型主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后患者進行隨訪觀察，平均隨訪38個月，發(fā)現(xiàn)中期死亡與主動脈重構(gòu)有關(guān)，假腔內(nèi)持續(xù)血流存在會導(dǎo)致假腔持續(xù)擴大，增加其死亡風(fēng)險。Evangelista等[8]研究發(fā)現(xiàn)，主動脈夾層假腔持續(xù)存在與患者遠期死亡相關(guān)。Akin等[9]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓、高齡、持續(xù)性假腔存在是B型主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后遠期預(yù)后的獨立危險因素。本研究采用Cox回歸分析對患者近中期死亡的危險因素進行評估，發(fā)現(xiàn)患者中期死亡與年齡、性別、有無合并疾?。ǜ哐獕?、高脂血癥、2型糖尿病、冠心?。⑽鼰熓?、左心室舒張末期內(nèi)徑、EF值、是否急性期手術(shù)、是否行左頸總-左鎖骨下動脈轉(zhuǎn)流術(shù)、白細胞計數(shù)、D-二聚體、cTnI、血沉等無明顯相關(guān)，而術(shù)前升主動脈最大直徑及降主動脈最大直徑為影響患者近中期死亡的獨立危險因素。術(shù)前升主動脈直徑或術(shù)前降主動脈直徑越大，其近中期死亡風(fēng)險越高，尤其是術(shù)前升主動脈最大直徑對患者近中期死亡的影響更大。因此，對于術(shù)前升主動脈或降主動脈明顯增寬的Stanford B型主動脈夾層患者，血管腔內(nèi)隔絕術(shù)后近中期預(yù)后欠佳，術(shù)前應(yīng)與患者家屬充分溝通病情及風(fēng)險。血管腔內(nèi)隔絕術(shù)后應(yīng)加強監(jiān)護，嚴(yán)格控制血壓及心室率，定期隨訪，盡量減少其近中期死亡。

綜上所述，血管腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動脈夾層術(shù)后圍手術(shù)期并發(fā)癥可能導(dǎo)致患者近中期死亡風(fēng)險增加；術(shù)前升主動脈最大直徑及術(shù)前降主動脈最大直徑是Stanford B型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后近中期死亡的獨立危險因素。

本研究為回顧性研究，有些可能影響Stanford B型主動脈夾層預(yù)后的因素如基礎(chǔ)血壓水平、靜息時心室率、是否使用β受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑、主動脈夾層病變的長度及累及范圍等因素并未納入研究中，并且隨訪時間有限，所得出的結(jié)論有一定的局限性，有待更深入的研究進一步證實。

圖1 A圖:CTA顯示主動脈夾層近端破口位于降主動脈；B圖:CTA顯示主動脈夾層真腔、假腔與近端破裂口位置；C圖:術(shù)中DSA顯示真腔與假腔，假腔瘤體巨大，其內(nèi)造影劑密度較低；D圖:術(shù)中DSA顯示人工覆膜血管支架釋放到位，成功封閉破裂口

［1］Nienaber CA，F(xiàn)attri R，Lund G，et al.Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement.N Engl J Med，1999，340：1539-1545.

［2］石赟，符偉國，王玉琦，等.150例Stanford B型主動脈夾層腔內(nèi)手術(shù)回顧.外科理論與實踐，2005，10：45-49.

［3］Hagan PG，Nienaber CA，Isselbacher EM，et al．The International Registry of Acute Aortic Dissection （IRAD）：new insights into an old disease.JAMA，2000，283：897-903.

［4］韓向軍，徐克.B型主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)治療的薈萃分析.介入放射學(xué)雜志，2011，20：530-533.

［5］馬貴洲，徐榮和，余丹青，等.主動脈夾層神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的研究進展.心血管病學(xué)進展，2010，31：422-426.

［6］Khoynezhad A，Donayre CE，Bui H，et al.Risk factors of neurologic deficit after thoracic aortic endografting.Ann Thorac Surg，2007，83：S882-889.

［7］Mani K，CIough RE，Lyons OT，et al.Predictors of outcome after endovascular repair for chronic type B dissection.Eur J Vasc Endovasc Surg，2012，43：386-391.

［8］Evangelista A，Salas A，Ribera A，et al.Long-term outcome of aortic dissection with patent false lumen：predictive role of entry tear size and location.Circulation，2012，125：3133-3141.

［9］Akin I，Kische S，Ince H，et al.Indication，timing and results of endovascular treatment of type B dissection.Eur J Vasc Endovasc Surg，2009，37：289-296.

Effects of endovascular placement of stent-grafts on the prognosis of Stanford type B aortic dissection

WEI Jing-fei＊，SU Xi，SONG Dan，et al.＊Department of Cardiology，Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan 430022，China

Objective To investigate the risk factors affecting the prognosis of Stanford type B aortic dissection treated by endovascular placement of stent-grafts.Methods From January 2008 to September 2011，292 patients with Stanford type B aortic dissection treated by endovascular placement of stent-grafts were enrolled in this study.According to postoperative complications within 1 week，the patients were divided into 2 groups，the complication group（n=81） and the non-complication group（n=211）.The mortality of all patients was investigated at different follow-up time points including in-hospital period，six months，1 year and 2 years of post-operation.Results 292 cases were treated successfully，the overall mortality was 1.7%in hospital，the mortality of complication group was 6.3%，the mortality of non-complication group was 0，there was significant difference between these two groups（P=0.002）.The mean follow-up time was 23 months，4 patients lost their follow-up，the overall mortality was 5.6%at 2 years follow-up.The mortality of complication group and non-complication group was 10.3%and 3.8%respectively.There was significant difference between these two groups（P<0.05）.In a multivariable COX regression model，the independent predictors of mortality were the ascending aorta diameter （HR=3.651，95%CI 1.304-10.220，P=0.014）and the descending aorta diameter（HR=1.528，95%CI 1.237-1.886，P<0.01）of preoperative in the near and mid-term.Conclusion The postoperative complications within 1 week of Stanford type B aortic dissection treated by endovascular placement of stent-grafts may indicate an increased risk of death in near and mid-term.The ascending aorta diameter and the descending aorta diameter of preoperative are independent risk factor of mortality in near and mid-term.

Aortic dissection； Endovascular repair； Stent-graft

430022 湖北省，武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科（魏敬飛、蘇晞、宋丹、彭劍、鄢華、汪敏、魯錦國）；華中科技大學(xué)附屬同濟醫(yī)院老年病科（張存泰）

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．07．009

R654.2

B

1672-5301（2014）07-0608－05

2014-03-17）