趙娟 張小勇 盧麗萍 龍春艷 潘偉

頸動(dòng)脈斑塊和sCD40L與急性冠狀動(dòng)脈綜合征近期預(yù)后的關(guān)系

趙娟 張小勇 盧麗萍 龍春艷 潘偉

目的 探討超聲下頸動(dòng)脈斑塊和sCD40L與急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）近期預(yù)后的關(guān)系。方法隨機(jī)入選79例ACS患者，包括預(yù)后良好組（58例）和預(yù)后不良組（21例）。用超聲檢查頸動(dòng)脈斑塊特點(diǎn)，并用ELISA法檢測(cè)血清sCD40L含量，觀察預(yù)后不良的ACS患者頸動(dòng)脈斑塊和血清sCD40L的變化。用Pearson相關(guān)性分析ACS患者頸動(dòng)脈斑塊與血清sCD40L水平的關(guān)系。用Logistic回歸研究頸動(dòng)脈斑塊與血清sCD40L是否是ACS近期預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。結(jié)果 與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組ACS患者頸動(dòng)脈軟斑發(fā)生率（76%比 50%）、頸動(dòng)脈復(fù)合斑塊低回聲面積比［（45.98%±10.15）%比（25.64±5.89）%］、血清sCD40L［（16.22±3.15）ng/ml比（11.12±1.91）ng/ml］升高（P<0.05）。ACS患者頸動(dòng)脈復(fù)合斑塊低回聲面積比與血清sCD40L水平呈正相關(guān)（r=0.622，P=0.000）。頸動(dòng)脈復(fù)合斑塊低回聲面積比與血清sCD40L上調(diào)（OR分別為2.73、2.39，P<0.05）是ACS近期預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。結(jié)論 超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈復(fù)合斑塊低回聲面積比和血清sCD40L升高對(duì)ACS近期預(yù)后不良有預(yù)測(cè)價(jià)值。

頸動(dòng)脈斑塊； 不穩(wěn)定性斑塊； 可溶性細(xì)胞分化抗原40配體； 急性冠狀動(dòng)脈綜合征；預(yù)后

基于頸動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化共同的發(fā)病機(jī)制，臨床上常將頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢測(cè)的窗口[1]。冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定性斑塊（unstable plaque，vulnerable plaque）是急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）發(fā)生的核心機(jī)制?？扇苄约?xì)胞分化抗原40配體（soluble CD40 ligand，sCD40L）主要分布在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與正常血管交界處。sCD40L能刺激動(dòng)脈粥樣硬化斑塊表達(dá)一系列與斑塊破裂相關(guān)的物質(zhì)，可能參與ACS的發(fā)生。ACS患者近期預(yù)后差，檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和sCD40L有可能預(yù)測(cè)ACS的近期預(yù)后。本研究探討超聲下頸動(dòng)脈斑塊和sCD40L與ACS近期預(yù)后的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)入選79例ACS患者，包括不不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）患者49例，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者30例。UA與AMI診斷按照相關(guān)指南標(biāo)準(zhǔn)[2,3]。排除對(duì)象：入院時(shí)已存在非本次住院所致心力衰竭、近期有感染或正在應(yīng)用抗生素治療、嚴(yán)重的肝腎功能不全、周圍血管疾病、惡性腫瘤及自身免疫性疾病等患者。根據(jù)1個(gè)月時(shí)是否發(fā)生心衰、卒中和死亡將ACS患者分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組，發(fā)生心衰、卒中和死亡的為預(yù)后不良組（21例），未發(fā)生心衰、卒中和死亡的為預(yù)后良好組（58例）。

1.2 頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)血管斑塊 所有患者入院后1周內(nèi)行頸動(dòng)脈彩超檢查?；颊哐雠P位，依次檢查右側(cè)和左側(cè)頸動(dòng)脈，自頸動(dòng)脈起始處縱向檢查。依次觀察頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，盡可能檢查到頸動(dòng)脈最高位置，然后將探頭轉(zhuǎn)動(dòng)90°，沿血管走行做橫向掃描，觀察動(dòng)脈斑塊回聲特點(diǎn)、復(fù)合斑塊低回聲面積等指標(biāo)。頸總動(dòng)脈分叉處遠(yuǎn)端10 mm處血管后壁舒張末期測(cè)量血管內(nèi)膜內(nèi)表面至中膜外表面之間的距離，即動(dòng)脈后壁縱向超聲顯象表現(xiàn)為由相對(duì)較低回聲分隔的兩條平行實(shí)線之間的距離為血管壁內(nèi)膜中層厚度（IMT）。左右頸總動(dòng)脈各測(cè)量3次，取平均值。IMT≥1.3 mm定義為頸動(dòng)脈斑塊。斑塊呈低回聲或等回聲，回聲低于或等于正常內(nèi)膜為軟斑塊。復(fù)合斑塊是指回聲不均的斑塊，如出血斑塊和潰瘍斑塊。斑塊內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則低回聲區(qū)為出血斑塊，斑塊表面出現(xiàn)形似“火山口”的龕影為潰瘍斑塊。

1.3 sCD40L的測(cè)定 標(biāo)本采集：所有患者均于入院后第2日晨采集空腹肘靜脈血2 ml，3000 r/min離心，置于-80℃冰箱保存?zhèn)錂z。應(yīng)用美國(guó)Market Inc公司生產(chǎn)的ELISA試劑盒檢測(cè)，批內(nèi)CV 3.51%，批間CV 6.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用PASW Statistics 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。數(shù)據(jù)用±s表示，是否正態(tài)分布用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)。兩組計(jì)量資料組間比較，若正態(tài)分布使用Student’s t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)使用卡方檢驗(yàn)。Pearson相關(guān)分析用于分析ACS患者頸動(dòng)脈斑塊與血清sCD40L水平的相關(guān)性。采用Logistic回歸研究頸動(dòng)脈斑塊與血清sCD40L是否是ACS近期預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組間年齡、血壓、血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血肌酐等臨床基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者頸動(dòng)脈斑塊和血清sCD40L比較與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組患者有頸動(dòng)脈軟斑的比例、頸動(dòng)脈復(fù)合斑塊低回聲面積比和血清sCD40L升高（P<0.05）。見表 2。

表2 兩組ACS患者頸動(dòng)脈斑塊和血清sCD40L 比較（±s）

表2 兩組ACS患者頸動(dòng)脈斑塊和血清sCD40L 比較（±s）

注：與預(yù)后良好組比較，aP<0.05

組別 例數(shù) 有頸動(dòng)脈軟斑的患者（例）sCD40L（ng/ml）預(yù)后良好組 58 29 25.64±5.89 11.12±1.91預(yù)后不良組 21 16a45.98±10.15a16.22±3.15a頸動(dòng)脈復(fù)合斑塊低回聲面積比（%）

2.3 ACS患者頸動(dòng)脈斑塊與血清sCD40L水平的相關(guān)性 直線相關(guān)分析表明，ACS患者頸動(dòng)脈復(fù)合斑塊低回聲面積比與血清sCD40L水平呈正相關(guān)，r=0.622，P=0.000。見圖 1。

表1 兩組臨床基線資料（±s）

表1 兩組臨床基線資料（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲）血肌酐（μmol/L）預(yù)后良好組 58 64.3±10.8 154.8±25.3 86.7±14.1 5.2±2.2 4.9±1.3 1.3±0.5 2.9±0.9 1.1±0.3 122.6±26.5預(yù)后不良組 21 65.5±11.8 156.3±31.4 85.6±15.2 5.1±0.8 4.7±0.9 1.1±0.4 2.8±0.7 1.2±0.4 124.1±28.4 P值 0.458 0.098 0.078 0.224 0.232 0.426 0.237 0.235 0.952收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）空腹血糖（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）總甘油三酯（mmol/L）低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）

圖1 ACS患者頸動(dòng)脈斑塊與血清sCD40L水平的相關(guān)性分析

2.4 ACS近期預(yù)后的多因素分析 將頸動(dòng)脈復(fù)合斑塊低回聲面積與血清sCD40L作自變量，ACS近期預(yù)后為因變量（近期預(yù)后不良，y=1，預(yù)后良好，y=0），Logistic回歸顯示，頸動(dòng)脈復(fù)合斑塊低回聲面積比與血清sCD40L上調(diào)是ACS近期預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。見表3。

表3 ACS近期預(yù)后的多因素分析

3 討論

不穩(wěn)定性斑塊的病理解剖特征為：薄的纖維帽，大的脂質(zhì)池，斑塊表面有巨噬細(xì)胞密集的炎癥[4]。頸動(dòng)脈位置表淺，易于檢測(cè)。目前對(duì)于頸動(dòng)脈不穩(wěn)定性斑塊的研究較多。超聲下軟斑、潰瘍斑塊、出血斑塊、復(fù)合斑塊低回聲面積比>20%為頸動(dòng)脈不穩(wěn)定性斑塊[5]。文獻(xiàn)報(bào)道[6]，ACS患者頸動(dòng)脈硬化斑塊以不穩(wěn)定性斑塊為主。我們研究顯示，預(yù)后不良組ACS患者具有較高的頸動(dòng)脈軟斑的發(fā)生率（分別為50%、76%）和頸動(dòng)脈復(fù)合斑塊低回聲面積比［分別為（25.64±5.89）%、（45.98±10.15）%］，說明頸動(dòng)脈斑塊有可能預(yù)測(cè)ACS的發(fā)生。進(jìn)一步的Logistic回歸分析表明，頸動(dòng)脈復(fù)合斑塊低回聲面積比上調(diào)（OR=2.73，P<0.05）是ACS近期預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

早期篩查不穩(wěn)定性斑塊意義重大，它是早期積極有效干預(yù)減少、防止冠脈事件的基礎(chǔ)。檢測(cè)不穩(wěn)定性斑塊的方法有冠脈造影、血管內(nèi)超聲（IVUS）、血管內(nèi)窺鏡、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）、磁共振（MRI）及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)炎癥標(biāo)志物等。IVUS能評(píng)價(jià)斑塊的成分，預(yù)測(cè)斑塊破裂，是評(píng)價(jià)冠脈斑塊特征的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但I(xiàn)VUS價(jià)格昂貴，且有創(chuàng)，現(xiàn)階段不能被臨床推廣應(yīng)用。

ACS的發(fā)病及嚴(yán)重程度受綜合因素影響，聯(lián)合多種檢測(cè)標(biāo)志物可能比單一指標(biāo)評(píng)價(jià)ACS預(yù)后更精確。CD40屬于腫瘤壞死因子受體（TNFR）超家族成員，是相對(duì)分子質(zhì)量為48 kD的I型跨膜蛋白。CD40L也稱gp39、CD154，屬于TNFR家族成員，是相對(duì)分子質(zhì)量為39 kD的Ⅱ型跨膜蛋白。CD40L分為sCD40L和膜結(jié)合性兩型。95%以上的sCD40L來源于血小板，其質(zhì)量濃度可以反映體內(nèi)CD40L水平。文獻(xiàn)[7]報(bào)道，ACS患者sCD40L水平顯著升高。sCD40L在ACS患者近期預(yù)后預(yù)測(cè)中的價(jià)值有待進(jìn)一步臨床證實(shí)。本研究同樣顯示，與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組血清 sCD40L［（11.12±1.91）ng/ml比（16.22 ±3.15）ng/ml］ 升 高 ，P<0.05， 說 明 血 清sCD40L有可能預(yù)測(cè)ACS的發(fā)生。進(jìn)一步的Logistic回歸分析表明，血清sCD40L上調(diào)（OR=2.39，P<0.05）是ACS近期預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

既然頸動(dòng)脈斑塊和sCD40L與ACS近期預(yù)后有關(guān)，那么它們之間是否存在相關(guān)性呢？我們的研究數(shù)據(jù)顯示，ACS患者頸動(dòng)脈復(fù)合斑塊低回聲面積比與血清 sCD40L水平呈正相關(guān)（r=0.622，P=0.000）。

綜上所述，超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈復(fù)合斑塊低回聲面積比和血清sCD40L升高對(duì)ACS近期預(yù)后不良有預(yù)測(cè)價(jià)值。頸動(dòng)脈斑塊特征和血清sCD40L兩指標(biāo)在臨床中均不難獲取，費(fèi)用不高，對(duì)檢測(cè)儀器要求亦簡(jiǎn)單，操作性強(qiáng)。聯(lián)合檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊特征和血清sCD40L有可能進(jìn)一步提高對(duì)ACS近期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，有待進(jìn)一步大樣本臨床試驗(yàn)證實(shí)。

［1］胡大一，向小平.動(dòng)脈粥樣硬化早期檢測(cè)的臨床應(yīng)用——大動(dòng)脈僵硬度（彈性）和功能檢查.中國(guó)心血管病研究，2007，5：81.

［2］O’Gara PT，Kushner FG，Ascheim DD，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation，2013，127：e362-425.

［3］Anderson JL，Adams CD，Antman EM，et al.2012 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-el－evation myocardial infarction：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol，2013，61：e179-347.

［4］Koga S，Ikeda S，Yoshida T，et al.Elevated levels of systemic pentraxin 3 are associated with thin-cap fibroatheroma in coronary culprit lesions：assessment by optical coherence tomography and intravascular ultrasound.JACC Cardiovasc Interv，2013，6：945-954.

［5］Hirano M，Nakamura T，Obata JE，et al.Early improvement in carotid plaque echogenicity by acarbose in patients with acute coronary syndromes.Circ J，2012，76：1452-1460.

［6］Ciccone MM，Marzullo A，Mizio D，et al.Can carotid plaque histology selectively predict the risk of an acute coronary syndrome?Int Heart J，2011，52：72-77.

［7］Hamdan R，Hajj F，Kadry Z，et al.Benefit and tolerability of the coadministration of ezetimibe and atorvastatin in acute coronary syndrome patients.J Med Liban，2011，59：65-69.

Relation of carotid plaque，sCD40L and recent prognosis in patients with ACS

ZHAO Juan＊，ZHANG Xiao-yong，LU Li-ping，et al.＊Ultrasound Department，Nanhai Hospital Affiliated to Southern Medical University，F(xiàn)oshan 528200，China

PAN Wei，E-mail：weipan1977@163.com

Objective To investigate the the predictive value of recent prognosis in patients with ACS by carotid plaque and sCD40L.Methods 79 patients with acute coronary syndrome（ACS），divided into good prognosis group（n=58）and poor prognosis group（n=21），were radomly selected.The patients were detected the carotid plaque by ultrasonic testing and the serum sCD40L by ELISA.Relation of carotid plaque and serum sCD40L were analized by using Pearson correlation.Whether carotid plaque and serum sCD40L could be independent predictor of ACS with poor prognosis or not was analized by Logistic regression.Results Compared with good prognosis group，the incidence of soft carotid plaque，low echo area percentage of carotid artery composite plaque and serum sCD40L increased in poor prognosis group［50%vs 76%，（25.64±5.89）%vs （45.98±10.15）%，（11.12±1.91）ng/ml vs （16.22±3.15）ng/ml，all P<0.05］.Pearson correlation analysis indicted that low echo area percentage of carotid artery composite plaque was positively associated with the level of serum sCD40L in ACS patients（r=0.622，P=0.000）.The upregulation of low echo area percentage of carotid artery composite plaque and serum sCD40L were independent predictors of ACS with poor prognosis（OR=2.73 and 2.39，P=0.025 and 0.032，respectively）.Conclusion The upregulation of low echo area percentage of carotid artery composite plaque and serum sCD40L have predictive value for ACS with poor prognosis.

Carotid plaque； Unstable plaque； sCD40L； Acute coronary syndrome； Prognosis

佛山市科技攻關(guān)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：200808158）

528200 廣東省佛山市，南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院超聲科（趙娟、盧麗萍、龍春艷、潘偉）；云南心血管病醫(yī)院心內(nèi)科（張小勇）

潘偉，E-mail：weipan1977@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．07．004

R543.3

A

1672-5301（2014）07-0591－04

2014-03-24）