夏振偉 馮磊 畢莎莎 李敬濤

P波間期與陣發(fā)性房顫首次射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系

夏振偉 馮磊 畢莎莎 李敬濤

目的 評(píng)價(jià)P波間期對(duì)陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的影響。方法 100例藥物治療無效的癥狀性陣發(fā)性房顫患者，在Ensite Velocity三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下行環(huán)肺靜脈前庭線性消融，消融終點(diǎn)為肺靜脈電隔離。結(jié)果 術(shù)中肺靜脈隔離率100%。術(shù)后隨訪（14.0±5.5）個(gè)月，其中72例成功維持竇性心律（竇律維持組），28例復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)組）。復(fù)發(fā)組最大P波間期及P波離散度均較竇律維持組明顯延長［最大P波間期：（138±16）mm 比（126±14）mm，P 波離散度：（58±21）mm 比（49±15）mm］，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）所測(cè)的最大P波間期及P波離散度可預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)。

陣發(fā)性房顫；射頻消融；P波間期；P波離散度

房顫是臨床實(shí)踐中最常見的慢性和反復(fù)發(fā)作性快速心律失常，我國65歲以上的人口中發(fā)病率為2%～5%，在80歲以上的人口中則高達(dá)8.8%。房顫本身及其引起的并發(fā)癥（如血栓栓塞事件等）嚴(yán)重威脅著人類健康[1]。目前環(huán)肺靜脈前庭射頻消融作為陣發(fā)性房顫的一線治療，其根治陣發(fā)性房顫的總有效率達(dá)80%[2]。肺靜脈與左房電連接的恢復(fù)是陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，但是仍有一部分患者環(huán)肺靜脈前庭隔離完全仍復(fù)發(fā)[3,4]，提示一部分患者肺靜脈外的異常電活動(dòng)在房顫的發(fā)生與維持中起著重要的作用。心房纖維化及重構(gòu)與房顫的發(fā)生及維持相關(guān)，P波間期及P波離散度是心房重構(gòu)的一個(gè)重要標(biāo)記，是預(yù)測(cè)陣發(fā)性房顫發(fā)作的可靠指標(biāo)[5-7]。本研究探討最大P波間期和P波離散度與以環(huán)肺靜脈隔離為主的陣發(fā)性房顫首次射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年3月至2013年3月100例癥狀性陣發(fā)性房顫患者。所有患者均曾使用1種或1種以上抗心律失常藥物且均未能控制房顫的發(fā)作或引起患者明顯不適，除外甲亢、妊娠、心肌病、瓣膜病、先心病、心臟外科術(shù)后、急性心肌梗死及嚴(yán)重左心功能不全患者，平均年齡（56±11）歲，其中男性62例，女性38例，合并高血壓72例，合并糖尿病20例。

1.2 消融術(shù)式 所有患者均在Ensite Velocity三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下行環(huán)雙側(cè)肺靜脈前庭線性消融，溫度43℃，功率30～35 W，消融終點(diǎn)為Afocus電極驗(yàn)證肺靜脈完全電隔離（肺靜脈電位傳入傳出阻滯），術(shù)中肝素100 U/kg負(fù)荷量，之后每小時(shí)追加1000 U，術(shù)中以100μg/h持續(xù)芬太尼泵入止痛。

1.3 術(shù)前及術(shù)后處理 所有患者消融術(shù)前均行經(jīng)食管超聲檢查或肺靜脈增強(qiáng)CT檢查，除外左心房內(nèi)血栓。消融術(shù)后繼續(xù)口服抗心律失常藥物1個(gè)月，口服華法林并使INR達(dá)標(biāo)（INR值2～3）3個(gè)月。術(shù)后隨訪（14.0±5.5）個(gè)月，3個(gè)月后有心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)的房顫、房撲及房速發(fā)生被認(rèn)為復(fù)發(fā)。

1.4 P波間期及P波離散度測(cè)量 所有患者術(shù)前均由2個(gè)電生理醫(yī)師測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖P波間期。12導(dǎo)聯(lián)心電圖以25.0 ms/s及10 mm/s記錄，P波起點(diǎn)為向上或向下遠(yuǎn)離基線的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，P波終點(diǎn)為回至基線的點(diǎn)，至少測(cè)量10個(gè)導(dǎo)聯(lián)。P波離散度=最長P波間期－最短P波間期。

1.5 左房大小及射血分?jǐn)?shù)（EF）值測(cè)量 所有患者術(shù)前由同一醫(yī)師行經(jīng)胸二維彩色多普勒超聲心動(dòng)圖胸骨旁短軸切面測(cè)定左房前后徑（LAD）和EF值，探頭頻率 2.0～4.0 MHz。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，兩組均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)術(shù)后（14.0±5.5）個(gè)月的隨訪，100例患者中有72例患者首次射頻消融術(shù)后成功維持竇性心律，28例患者復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)組與竇律維持組術(shù)前年齡、左房大小、EF值及最短P波間期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，復(fù)發(fā)組術(shù)前最長P波間期及P波離散度較竇律維持組明顯延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

3 討論

近些年，房顫的射頻消融治療已經(jīng)成為房顫的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，對(duì)陣發(fā)性房顫的治療，取得了滿意的療效。但是單純環(huán)肺靜脈隔離治療持續(xù)性房顫的低成功率及部分陣發(fā)性房顫射頻消融復(fù)發(fā)患者的肺靜脈前庭隔離線完整，提示存在肺靜脈外的房顫觸發(fā)及維持機(jī)制[8]。

P波間期是激動(dòng)在心房內(nèi)及心房間傳導(dǎo)的時(shí)間，P波間期及P波離散度是心房電重構(gòu)的一個(gè)重要標(biāo)記。以往文獻(xiàn)表明，最大P波間期及P波離散度可預(yù)測(cè)陣發(fā)性房顫患者房顫的發(fā)生[6,9]，預(yù)測(cè)房顫電轉(zhuǎn)復(fù)后的復(fù)發(fā)[10]，預(yù)測(cè)陣發(fā)性房顫轉(zhuǎn)為持續(xù)性房顫[11]。本研究結(jié)果表明，陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)組患者術(shù)前最大P波間期及P波離散度均較竇律維持組顯著延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而術(shù)前P波最短間期兩組間差異不大，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)于最大P波間期及P波離散度延長的陣發(fā)性房顫患者，由于存在左房電重構(gòu)，單純行雙側(cè)肺靜脈前庭線性消融是不夠的，應(yīng)當(dāng)在上述消融的基礎(chǔ)上加用基質(zhì)消融（如左房線性消融、碎裂電位消融等），或許能提高這類患者陣發(fā)性房顫射頻消融的成功率。該研究結(jié)果與Jane等[12]的研究結(jié)果一致。Jane等認(rèn)為最大P波間期≥140 ms的陣發(fā)性房顫患者，單純肺靜脈前庭隔離治療的竇律維持率與文獻(xiàn)報(bào)道的持續(xù)性房顫行肺靜脈前庭隔離治療的效果相似，這類患者在肺靜脈前庭線性消融基礎(chǔ)上加基質(zhì)消融，其復(fù)發(fā)率與單純行肺靜脈前庭線性消融的最大P波間期＜140 ms的患者復(fù)發(fā)率相似。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)前最大P波間期及P波離散度差異顯著，而術(shù)前左房前后徑差異并不顯著，提示房顫患者電學(xué)重構(gòu)要早于解剖學(xué)重構(gòu)。Berruezo等[13]的研究認(rèn)為，高血壓及左房前后直徑是房顫行環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。本研究結(jié)果與其結(jié)果不符，考慮與本研究入選的患者均為陣發(fā)性房顫且不伴有結(jié)構(gòu)性心臟病有關(guān)。

表1 房顫射頻消融術(shù)前復(fù)發(fā)組與竇律維持組P波間期、LA大小、EF值及年齡比較（±s）

表1 房顫射頻消融術(shù)前復(fù)發(fā)組與竇律維持組P波間期、LA大小、EF值及年齡比較（±s）

組別 例數(shù) P波最長間期（mm） P波最短間期（mm） P波離散度（mm） LAD（mm） EF值（%） 年齡（歲）復(fù)發(fā)組 28 138±16 53±15 58±21 37.60±3.16 59.70±4.28 57±12竇律維持組 72 126±14 50±12 49±15 37.30±2.18 59.20±5.72 56±10 P值 0.006 0.690 0.025 0.740 0.823 0.833

陣發(fā)性房顫環(huán)肺靜脈前庭射頻消融術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）所測(cè)得的最大P波間期及P波離散度可預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)前左房前后徑對(duì)陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)無預(yù)測(cè)價(jià)值。

［1］ Hobbs FD， Firzmaurice DA， Mant J， et al.A randomized controlled trial and cost-effectiveness study of systematic screening versue routine practice for the detection of atrial fibrillation in people aged 65 and over.The SAFE Study.Health Technol Assess，2005，9：iii-iv，ix-x，1-74.

［2］ Medi C， Spark PB，Morton JB，et al.Pulm-onary vein antrial isolation paroxysmal atrial fibrillation:results from long-term follow-up.Journal of Cardiovascular Electrophysiology，2011，22：137-141.

［3］ Callans DJ， Gerstenfeld EP， Dixit S， et al.Efficacy of repeat pulmonary vein isolation procedures in patients with recurrent atrial fibrillation.Journal of Cardiovascular Electrophysiology，2004，15：1050-1055.

［4］ Gerstenfeld EP， Callans DJ， Dixit S， et al.Incidence and location of focal atrial fibrillation triggers in patients undergoing repeat pulamonary vein isolation.Journal of Cardiovascular Electrophysiology，2003，14：685-690.

［5］ Redfeam DP，Lane J，Ward K，et al.High-resolution analysis of the surface P wave as a meausure of atrial electrophysiological substrate.Annals of Noninvasive Electrocardiology，2006，11：12-19.

［6］陳懷京，黃容暉，劉曉松，等.P波離散度與陣發(fā)性心房顫動(dòng)的相關(guān)性分析.中國心血管病研究，2005，3：834-835.

［7］王汝朋，楊水祥.心房纖維化及重構(gòu)與房顫發(fā)展的新視點(diǎn).中國心血管病研究，2010，8：150-153.

［8］ Brook AG， Stiles MK， Laborderie J， et al.Outcomes of longstanding persistent atrial fibrillation ablation:a systematic review.Heart Rhythm，2010，7：835-846.

［9］ Aytemir K，Ozer N，Atalar E，et al.P wave dispersion on 12-lead electrocardiography in patients with paroxysmal atrial fibrillation.Pace，2000，23：1109-1112.

［10］Budeus M，Hennersdorf M，Perings C，et al.Predictiom of the recurrence of atrial fibrillation after successful cardioversion with P wave single average ECG. Annal of Noninvasive Electrocardiology，2005，10：414-419.

［11］ Dixen U，Vang Larsen M，Ravn L，et al.Single-average P wave duration and the long-term risk of permanent atrial fibrillation.Scandinavian Cardiovascular Journal，2008，42：31-37.

［12］Jane C，Sahil K，Walid B，et al.Prolonged P-wave duration is associated with atrial fibrillation recurrence after successful pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation.Interv Card Electrophysiol，2014，39：131-138.

［13］ Berruezo A， Tamborero D， Mont L， et al.Pre-procedural predictors of atrial fibrillation recurrence after circumferential pulmonary vein ablation.Euro Heart J，2007，28：836.

Predictive value of P-wave duration and dispersion in atrial fibrillation recurrence after first successful pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation

XIA Zhen-wei， FENG Lei， BI Sha-sha， et al.The Second Department of Cardiology， Dalian Municipal Center Hospital， Dalian 116033， China

Objective To evaluate the association of P-wave duration and dispersion on standard 12 lead ECG with atrial fibrillation recurrence post pulmonary vein isolation.Methods We selected 100 patients with symptomatic drug-refractory paroxysmal atrial fibrillation undergoing circumferential pulmonary vein isolation guided by the Ensite Velocity system with the three-dimensional geometric reconstruction.Results 72（72%）patients maintained sinus rhythm while recurrences occurred in 28（28%）patients.The patients that had atrial fibrillation recurrence had longer P-wave duration［（138±16）mm vs（126±14）mm， P=0.006］ and larger P-wave dispersion［（58±21）mm vs（49±15）mm， P=0.025］ than those that maintained sinus rhythm.Conclusion P-wave duration and dispersion are good clinical predictors of atrial fibrillation recurrence post pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation.

Paroxysmal atrial fibrillation；Radiofrequency ablation；P-wave duration；P-wave dispersion

116033 遼寧省大連市，大連市中心醫(yī)院心內(nèi)二科

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.09.018

R541.7

A

1672-5301（2014）09-0834－03

2014-05-16）