趙紫榆 周小金* 胡玲卿 顧燕芳 孫敏雅 陳 嘉

臨床路徑信息化管理對(duì)“計(jì)劃性剖宮產(chǎn)”單病種指標(biāo)的影響△

趙紫榆①周小金①*胡玲卿①顧燕芳①孫敏雅①陳 嘉①

目的 研究臨床路徑的信息化管理對(duì)單病種管理指標(biāo)的影響。方法 選取符合“計(jì)劃性剖宮產(chǎn)”單病種入組標(biāo)準(zhǔn)的孕婦855例實(shí)施臨床路徑信息化管理，并與同期傳統(tǒng)診療組比較，分析其在單病種效率效益指標(biāo)(平均住院日、平均住院費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用、檢查化驗(yàn)費(fèi)用及耗材費(fèi)用)的作用。結(jié)果 與傳統(tǒng)診療組比較，臨床路徑的信息化管理，能有效縮短平均住院日(天：6.8±1.30 比 7.9±1.39，P<0.01)，降低平均住院費(fèi)用(元：6 305.7±744.54 比7 106.8±753.26，P<0.01)、抗菌藥物費(fèi)用減少(元：521.5±209.26比 614.30±218.93，P<0.01)和檢查檢驗(yàn)費(fèi)用(元：1 074.6±415.95 比1 395.3±431.39，P<0.01)。但耗材使用未降低(元：461.1±52.98 比 460.7±53.03，P=0.901)，系由此類醫(yī)療成本已接近“剛性底線”所致。結(jié)論 臨床路徑信息化管理可以改善醫(yī)療服務(wù)流程，規(guī)范臨床診療、優(yōu)化單病種效率效益指標(biāo)，有效降低醫(yī)療成本，具有廣闊的應(yīng)用前景。

臨床路徑 計(jì)劃性剖宮產(chǎn) 單病種 平均住院日 費(fèi)用

為控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)全過程質(zhì)量管理，2010年起，無錫市婦幼保健院對(duì)個(gè)別病種實(shí)施臨床路徑管理。隨著醫(yī)院管理信息系統(tǒng)建設(shè)日臻完善，各系統(tǒng)間信息整合日趨緊密，信息橋梁逐步搭建并通聯(lián)，“信息孤島”現(xiàn)象逐漸消失，這為“臨床路徑”信息化管理提供了必要的硬件、軟件基礎(chǔ)。

自2011年起，無錫市婦幼保健院有10個(gè)病種實(shí)現(xiàn)了臨床路徑信息化管理。本文對(duì)607例“計(jì)劃性剖宮產(chǎn)”孕婦的診療實(shí)施臨床路徑信息化管理，通過與傳統(tǒng)診療組的比較，分析其對(duì)單病種管理指標(biāo)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2013年1-6月無錫市婦幼保健院生育保險(xiǎn)孕婦中，符合“計(jì)劃性剖宮產(chǎn)”單病種入組標(biāo)準(zhǔn)者1 319例，平均孕齡39.03±2.7周，其中實(shí)施臨床路徑信息化管理855例，傳統(tǒng)診療管理464例(對(duì)照組)。

1.2 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)及標(biāo)準(zhǔn)住院日 第一診斷必須是首選治療方案符合ICD-9-CM-3：74.1 手術(shù)編碼[1]；當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑；急診剖宮產(chǎn)不在其列。標(biāo)準(zhǔn)住院日：7天(較衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)縮短2天)。

1.3 管理流程 (1)臨床路徑組管理流程：根據(jù)病種診療、費(fèi)用等信息及平均住院日等效率效益指標(biāo)，組織臨床、藥學(xué)、檢驗(yàn)、影像等部門開展評(píng)價(jià)、分析和討論，最終形成單病種標(biāo)準(zhǔn)化“臨床路徑表單”；信息整合，開發(fā)軟件，使“表單”嵌入“醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)”運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)全自動(dòng)計(jì)算機(jī)管理；患者入院后，醫(yī)務(wù)人員遵循臨床路徑“標(biāo)準(zhǔn)化表單”開展診療活動(dòng)，其診療行為與路徑的偏差(變異)都能得到跟蹤，診療過程得以實(shí)時(shí)監(jiān)控，涉及診療方案調(diào)整(路徑變異)的，執(zhí)行者須說明理由(變異原因)，緊急情況(搶救)或因合并癥有重大診療方案調(diào)整的，可選擇緊急退出或中途退出；職能部門通過后臺(tái)操作實(shí)現(xiàn)病種變異情況(變異內(nèi)容、原因，執(zhí)行者等)采集，及時(shí)分析評(píng)價(jià)變異原因。(2)傳統(tǒng)診療組按照圍產(chǎn)期診治常規(guī)進(jìn)行處置，實(shí)施診療及護(hù)理計(jì)劃。

2 結(jié)果

臨床路徑信息化管理對(duì)單病種平均住院日及各項(xiàng)費(fèi)用的影響(見表1)。

組別例數(shù)平均住院日(天)平均住院費(fèi)用(元)抗菌藥物費(fèi)用(元)檢查檢驗(yàn)費(fèi)用(元)耗材費(fèi)用(元)臨床路徑組8556.8±1.306305.7±744.54521.5±209.261074.6±415.95461.1±52.98傳統(tǒng)診療組4647.9±1.397106.8±753.26614.30±218.931395.3±431.39460.7±53.03t--21.07-18.59-7.56-9.080.125P值-<0.01<0.01<0.01<0.010.901

由表1可知，與傳統(tǒng)診療組相比，臨床路徑組平均住院日縮短(P<0.01)，平均住院費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用及檢查檢驗(yàn)費(fèi)用均有效下降(P<0.01)，但耗材使用無明顯下降(P=0.901)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，臨床路徑信息化管理，能改善“計(jì)劃性剖宮產(chǎn)”單病種的效率指標(biāo)(平均住院日)，能減低住院費(fèi)用，減低部分醫(yī)療成本(平均住院費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用及檢查檢驗(yàn)費(fèi)用)。該管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，通過以下兩項(xiàng)管理手段實(shí)現(xiàn)：

一是變異-反饋-整改機(jī)制。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，臨床路徑實(shí)施后的反饋結(jié)果將為醫(yī)保進(jìn)行成本核算提供客觀真實(shí)的依據(jù)[2]?！坝?jì)劃性剖宮產(chǎn)”臨床路徑信息系統(tǒng)定期匯總變異信息(變異內(nèi)容、原因、執(zhí)行者等)，職能部門據(jù)此分析評(píng)價(jià)變異原因，為優(yōu)化效率指標(biāo)、降低費(fèi)用成本提供合理化改進(jìn)建議，為單病種診治的持續(xù)改進(jìn)提供了科學(xué)客觀的依據(jù)，使醫(yī)療服務(wù)流程更合理規(guī)范。如“標(biāo)準(zhǔn)化表單”要求規(guī)定時(shí)間內(nèi)出具檢查結(jié)果，規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)、規(guī)定時(shí)間內(nèi)出院，有效加快了病區(qū)床位的周轉(zhuǎn)，使醫(yī)療環(huán)節(jié)更高效流暢，同時(shí)降低了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效改善了患者的住院感受。值得注意的是，實(shí)施臨床路徑管理，并非所有費(fèi)用均能有效降低，如耗材(P=0.901)，系由此類醫(yī)療成本已接近“剛性底線”所致。

二是診療過程全覆蓋的實(shí)時(shí)監(jiān)控手段。臨床路徑對(duì)檢查項(xiàng)目的范圍有嚴(yán)格的規(guī)定，信息化手段的實(shí)現(xiàn)，使超出范圍的檢查，必須立即說明理由，此舉有效糾正了不規(guī)范檢查；針對(duì)藥物使用等治療項(xiàng)目，同樣有合理嚴(yán)格的規(guī)定和制約，使治療更合理規(guī)范。通過實(shí)時(shí)監(jiān)控，達(dá)到有效規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為, 控制不合理醫(yī)療服務(wù)供給，實(shí)現(xiàn)“同病同治”。

1 劉愛民． 國(guó)際疾病分類[M]． 北京: 人民軍醫(yī)出版社，2008: 244.

2 孫川，石志成，馬少鋒，等．臨床路徑對(duì)醫(yī)保結(jié)算的意義[J]．現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8(11)：120-121.

·本文編校 曹家和·

2013年無錫市軟科學(xué)研究立項(xiàng)資助項(xiàng)目

2013-10-07)

①無錫市婦幼保健院 無錫市 214002

*通信作者