魏清清 王桂賢 王雅姝

·信息管理·

醫(yī)院文檔資料的體系化編碼管理

魏清清①王桂賢①王雅姝①

目的 為使醫(yī)院文檔資料管理形成體系，方便查找使用、便于統(tǒng)一監(jiān)管。方法 將醫(yī)院文檔資料進(jìn)行統(tǒng)一分類(lèi)后進(jìn)行體系化編碼管理。結(jié)果 醫(yī)院文檔資料實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、統(tǒng)一化管理模式，達(dá)到冊(cè)冊(cè)有監(jiān)管、時(shí)時(shí)有更新。結(jié)論 醫(yī)院文檔編碼化體系化管理實(shí)現(xiàn)了文檔資料無(wú)縫隙化管理，有效提高了工作效率。

醫(yī)院 文檔資料 體系化編碼 管理

醫(yī)院文檔資料包括醫(yī)院常態(tài)化管理的各種文件、規(guī)定、記錄等工作相關(guān)資料，通常以資料冊(cè)、文件夾、資料盒的形式存放管理。

在醫(yī)療體系快速發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)量不斷提高、管理要求不斷更新的今天，醫(yī)院中的每個(gè)部門(mén)、每個(gè)科室都擁有各類(lèi)文檔資料幾十冊(cè)，按照普通三級(jí)綜合醫(yī)院的科室設(shè)置要求，醫(yī)院每年常規(guī)使用的文檔資料至少有千余冊(cè)，涉及醫(yī)院運(yùn)行的每個(gè)環(huán)節(jié)。按照《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》要求，將文檔資料進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、統(tǒng)一化管理，是完善醫(yī)院常態(tài)化管理的必要環(huán)節(jié)[1]。本文闡述了我院文檔資料進(jìn)行體系化編碼管理運(yùn)行實(shí)踐1年，有效提高了文檔資料使用與監(jiān)管效率，做到文檔資料無(wú)縫隙化管理。

1 以往文檔資料的管理缺陷

1.1 無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 在醫(yī)院管理過(guò)程中文檔資料沒(méi)有統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)，各部門(mén)、科室都存在著差異。

1.2 分散性

1.2.1 形成分散。醫(yī)院文檔資料按照儲(chǔ)存方式分為電子版和紙質(zhì)版。而電子版與紙質(zhì)版在形成上有一個(gè)共同的特點(diǎn)，就是分散性。每個(gè)部門(mén)、每個(gè)科室、每個(gè)工作人員都是文檔資料的形成者。

1.2.2 管理分散。醫(yī)院各部門(mén)都有自己的業(yè)務(wù)特點(diǎn)及管理要求，文檔資料的整理大多是各自為政。而醫(yī)院的整體運(yùn)行過(guò)程中普遍存在部門(mén)間工作的交叉，導(dǎo)致部門(mén)工作資料或重復(fù)保存或缺失管理。因此，各部門(mén)這種分散的管理模式不僅不利于資源整合，造成了人力、物力、空間的浪費(fèi)，也不利于醫(yī)院文檔資料的完整管理[2]。

1.2.3 存放分散。院中職能部門(mén)眾多、要求各異，存檔方式各有不同。因此，各部門(mén)、各科室無(wú)論是電子版還是紙質(zhì)版資料存放無(wú)章可循，加之各種文檔資料使用率與管理人員不同，導(dǎo)致查找、督導(dǎo)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，歸還擺放無(wú)序。

1.3 缺乏現(xiàn)代管理手段 隨著現(xiàn)代化計(jì)算機(jī)管理軟件的廣泛運(yùn)用，文檔管理也可利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行科學(xué)管理，但因其投入高，使用過(guò)程復(fù)雜加之現(xiàn)行工作大多仍需手工完成而制約了文檔管理的信息化腳步。

1.4 忽視監(jiān)管 通常醫(yī)院更為重視對(duì)工作人員以及工作的落實(shí)程度的監(jiān)管，忽略了對(duì)文檔資料的監(jiān)管，導(dǎo)致各科室資料內(nèi)容不統(tǒng)一，更新差別大，監(jiān)管責(zé)任認(rèn)定難辨識(shí)，甚至是醫(yī)院發(fā)展連續(xù)性和歷史資料完整性的缺失。

2 體系化編碼管理方法

2.1 建立管理體系

2.1.1 管理組織。醫(yī)院能夠良好的運(yùn)行完全依賴(lài)于一套完整的管理體系，而每一個(gè)環(huán)節(jié)的管理都依賴(lài)于相應(yīng)的管理組織。文檔管理應(yīng)納入醫(yī)院總體管理，將其統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化[3]。醫(yī)院監(jiān)管部門(mén)、職能部門(mén)、一線科室形成三級(jí)管理的管理組織體系(見(jiàn)圖1)。

圖1 醫(yī)院文檔資料三級(jí)管理體系

2.1.2 管理職能。醫(yī)院管理的核心在于管理組織的執(zhí)行力，也即履職能力，因此明確管理職能，清晰責(zé)任劃分也是提高管理質(zhì)量的核心。監(jiān)管部門(mén)作為三級(jí)管理直接對(duì)職能部門(mén)、臨床科室進(jìn)行總體監(jiān)管，職能部門(mén)作為二級(jí)管理對(duì)一線科室進(jìn)行監(jiān)管，一線科室作為一級(jí)管理完成本科室內(nèi)部管理。

2.2 進(jìn)行合理分工

2.2.1 監(jiān)管部門(mén)。在院領(lǐng)導(dǎo)的直接管理下負(fù)責(zé)資料名錄的收集、分類(lèi)、編碼、模板制作。(1)收集。收集工作是全面掌握醫(yī)院文檔管理的基礎(chǔ)工作，以科室為最小單位將所有文檔資料名稱(chēng)以電子版形式收集齊全，上交至監(jiān)管部門(mén)。

(2)分類(lèi)。將收集的資料名稱(chēng)以職能部門(mén)監(jiān)管范圍進(jìn)行分類(lèi)整合，將文檔資料分為四大類(lèi)：文件類(lèi)、政策法規(guī)類(lèi)、管理與被管理科室共有類(lèi)、管理部門(mén)獨(dú)有類(lèi)。

(3)編碼。文檔資料可以采用3-4位數(shù)字編碼，最常用到的是3位編碼，第1位編碼為職能部門(mén)代號(hào)如圖1中①—所示。第二位編碼為分類(lèi)代碼，依次為文件類(lèi)、政策法規(guī)類(lèi)、管理與被管理科室共有類(lèi)、管理部門(mén)獨(dú)有類(lèi)以1-4的數(shù)字為代號(hào)，最后一位編碼為順序號(hào)1、2、3…，3位代碼以“-”隔開(kāi)。電子版資料存在電腦中也同樣應(yīng)用對(duì)應(yīng)的編碼進(jìn)行備份存檔(見(jiàn)表1)。

編碼含義公式: 3位編碼： ○＊ -＊-＊ = 監(jiān)管部門(mén)—醫(yī)院內(nèi)文檔性質(zhì)分類(lèi)—排序號(hào)

表1 三位編碼按照分類(lèi)舉例

如表1所示，文件類(lèi)無(wú)論在哪個(gè)部門(mén)或科室名稱(chēng)編碼絕對(duì)一致；政策法規(guī)類(lèi)與共有類(lèi)通常會(huì)在名稱(chēng)前注明科室名稱(chēng)如《超聲科應(yīng)急預(yù)案一》等。但在實(shí)踐過(guò)程中有些職能部門(mén)內(nèi)部會(huì)由幾個(gè)小部門(mén)或幾部分工作組成，為更加細(xì)化內(nèi)部管理其部門(mén)可使用文檔資料4位編碼管理模式，也就是在第3位增加科室內(nèi)部分類(lèi)同樣以數(shù)字標(biāo)記代碼，如：1為財(cái)務(wù)；2為物價(jià)；3為住院處；4為收費(fèi)掛號(hào)處(見(jiàn)表2)。

編碼含義公式: 4位編碼：＊-＊-＊-＊ = 監(jiān)管部門(mén)—醫(yī)院分類(lèi)—部門(mén)分類(lèi)—排序號(hào)

(4)模板制作。制作模板能夠更好更快地完成標(biāo)簽格式的統(tǒng)一，更高效率的完成文標(biāo)簽的更替，模板的格式應(yīng)該帶有醫(yī)院的特色并符合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，包含院徽、年份、編碼、文件名稱(chēng)等，既要簡(jiǎn)潔大方又要清晰可辨。模板大小按照資料冊(cè)20頁(yè)、40頁(yè)和60頁(yè)、100頁(yè)分為小、中、大號(hào)，資料盒為特定型號(hào)，字體、字號(hào)及院徽大小占位應(yīng)嚴(yán)格統(tǒng)一，這樣制作出的標(biāo)簽才能規(guī)范整齊。

(5)統(tǒng)一培訓(xùn)。文檔資料的管理與使用涉及醫(yī)院全體職工，1所500張床的三級(jí)醫(yī)院需要至少750名以上的工作人員，所以“人”才是關(guān)鍵問(wèn)題。只有通過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，人人掌握編碼管理的意義與方法，才能更好地利用文檔資料的編碼管理。

表2 財(cái)務(wù)科4位編碼按照分類(lèi)舉例

注： 1)2)及備注同表1； 3)分類(lèi)要考慮全面應(yīng)具有長(zhǎng)遠(yuǎn)性，以保持每年資料名稱(chēng)編碼統(tǒng)一

2.2.2 各職能部門(mén)。在分管院長(zhǎng)的管理下負(fù)責(zé)資料內(nèi)容的統(tǒng)一、更新及工作落實(shí)的監(jiān)管。(1)更換標(biāo)簽。根據(jù)模板各職能部門(mén)將本部門(mén)及各科室所負(fù)責(zé)監(jiān)管的文檔資料按照統(tǒng)一要求進(jìn)行標(biāo)簽制作并完成更替。(2)統(tǒng)一內(nèi)容。按照《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》要求職能部門(mén)各自梳理相關(guān)資料，完善并統(tǒng)一監(jiān)管資料內(nèi)容，資料冊(cè)形成書(shū)本格式首頁(yè)有目錄、內(nèi)容有頁(yè)碼一一對(duì)應(yīng)。管理部門(mén)與臨床科室不僅要做到內(nèi)容統(tǒng)一，臨床醫(yī)技科室還要體現(xiàn)專(zhuān)科特點(diǎn)。(3)順序擺放。文檔資料冊(cè)進(jìn)行編碼后，只需按照數(shù)字排序的方法進(jìn)行擺放，任何人都可以輕而易舉掌握此方法。同時(shí)，也能很快找出缺少的資料冊(cè)，既方便管理又方便督導(dǎo)。

2.3 加強(qiáng)常態(tài)化管理

2.3.1 科室內(nèi)部管理(一級(jí)管理)?？剖覂?nèi)質(zhì)控組包括了科主任、護(hù)士長(zhǎng)以及科室內(nèi)的骨干力量，應(yīng)充分提高內(nèi)部質(zhì)控監(jiān)管力度，她們往往是醫(yī)院醫(yī)療管理中問(wèn)題的直接發(fā)現(xiàn)者，文檔資料直接的形成者、使用者，因此加強(qiáng)科室內(nèi)部質(zhì)控監(jiān)管是提高醫(yī)院文檔資料管理水平的基礎(chǔ)。

2.3.2 職能部門(mén)監(jiān)管(二級(jí)管理)。職能部門(mén)作為醫(yī)院管理的核心組織必須發(fā)揮其職能，與時(shí)俱進(jìn)學(xué)習(xí)各種管理標(biāo)準(zhǔn)，深入科室發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，將各種文檔資料的監(jiān)管納入日常質(zhì)控管理內(nèi)容，進(jìn)行常態(tài)化監(jiān)管，以確保上下統(tǒng)一，落實(shí)到位。對(duì)于存有缺陷的科室按照質(zhì)控要求，以書(shū)面形式進(jìn)行督導(dǎo)并存留工作記錄，不斷促進(jìn)醫(yī)院整體持續(xù)改進(jìn)。

2.3.3 醫(yī)院督導(dǎo)監(jiān)管(三級(jí)管理)。醫(yī)院督導(dǎo)組由院班子及監(jiān)管部門(mén)組成(如圖1)，掌握醫(yī)院總體質(zhì)控管理工作，一方面對(duì)職能部門(mén)工作進(jìn)行直接監(jiān)管；另一方面通過(guò)對(duì)臨床醫(yī)技科室工作的抽查，間接監(jiān)管職能部門(mén)的監(jiān)管工作，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫隙化管理。

3 效果

經(jīng)過(guò)收集我院17個(gè)管理部門(mén)每月監(jiān)管記錄中記載的關(guān)于文檔資料督查時(shí)間，對(duì)比體系化編碼管理前、后1年文檔督查時(shí)間平均值顯示，編碼后督查時(shí)間平均節(jié)省了13.15分鐘，大大提高了工作效率；隨機(jī)抽取編碼管理前后1年管理部門(mén)與一線科室滿(mǎn)意度調(diào)查表各100份，梳理相關(guān)內(nèi)容按百分比計(jì)算滿(mǎn)意度，并取其平均值顯示編碼后雙方滿(mǎn)意度明顯提升；而編碼后用《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》檢測(cè)文檔資料的完整度達(dá)到全覆蓋，真正實(shí)現(xiàn)了無(wú)縫隙化管理(見(jiàn)表3)。

表3 體系化編碼管理前后效果對(duì)比

4 總結(jié)

醫(yī)院文檔管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容之一，文檔資料的體系化編碼管理能有效提升工作效率，提高工作人員滿(mǎn)意度，責(zé)任明確、便于監(jiān)管，能真正實(shí)現(xiàn)文檔資料無(wú)縫隙化管理，從而促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化、規(guī)范化、統(tǒng)一化。

1 曹榮桂.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：9-85.

2 劉文.醫(yī)院檔案管理中存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].黑河學(xué)刊，2012，7：171.

3 侯世方，安志萍，羅書(shū)練.醫(yī)療統(tǒng)計(jì)資料的規(guī)范化管理[J].中國(guó)病案，2011，12(5)：44.

·本文編校 朱 毅·

TheManagementofDocumentationbySystematicCodeinHospitals

WeiQingqing,WangGuixian,WangYashu.

Dongli Hospital Evaluation Office, Dongli District, Tianjin City 300300

Objective: To systematize the hospital documentation management so it would be convenient to use and easy to have a unified regulation. Methods: To manage the hospital documentation by systematic coding after unified classification Results: The hospital documentation data management has realized standardization and unification pattern, with every book being easily reached and supervised, and files regularly and constantly updated. Conclusion: The numeralized and systemized management of hospital documentation has made the document data management seamless and the working efficiency effectively improved.

hospital documentation systematic code management

2013-11-19)

①天津市東麗區(qū)東麗醫(yī)院評(píng)價(jià)辦公室 天津市 300300