張科 姚宏亮

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院胃腸外科 湖南長沙 410000）

直腸癌是臨床當(dāng)中的常見惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率均較高，其中70% ～75%直腸癌為低位直腸癌［1］。全直腸系膜切除是治療低位直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，與傳統(tǒng)術(shù)式比較，對患者排便功能影響較小，但切除直腸組織后會損傷患者的肛門功能，術(shù)后會出現(xiàn)程度不同的便急、便頻等癥狀［2］。近幾年，對低位直腸癌患者術(shù)后肛門功能的研究成為重要課題，J型貯袋術(shù)、結(jié)腸成形袋術(shù)等腸道重建術(shù)都對患者的排便生理功能有所改善［3］。本研究比較了J型貯袋術(shù)、結(jié)腸成形袋術(shù)、直接吻合術(shù)對直腸癌患者術(shù)后肛門功能的影響，旨在為臨床治療提供數(shù)據(jù)支持?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月至2012年10月收治的120例低位直腸癌患者作為研究對象，均經(jīng)術(shù)后病理報(bào)告確診。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18歲以上，70歲以下；②瘤體下緣距肛門邊緣在3～8cm之間；③均為初發(fā)，且入組前未進(jìn)行放化療；④排便控制功能正常；⑤可給予根治性切除術(shù)；⑥能夠保留括約??；⑦簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肛門狹窄、肛瘺、腸道炎癥疾病者；②既往肛門直腸手術(shù)史或外傷史；③存在近端或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移者。120例患者中男72例，女48例，年齡24～69歲，平均（53.8±6.7）歲。將120例低位直腸癌患者隨機(jī)分為吻合組（行直接吻合術(shù)）、結(jié)袋組（行結(jié)腸成形袋術(shù)）、J型袋組（行J型貯袋術(shù)組）各40例，三組患者在性別、年齡、腫瘤直徑、TNM分期等一般資料上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法 120例患者均采用全直腸結(jié)腸系膜切除技術(shù)，吻合組患者行直接吻合術(shù)，結(jié)袋組患者行結(jié)腸成形袋術(shù)，J袋組患者行J型貯袋術(shù)，術(shù)后均按照常規(guī)給予抗生素滴注、肛門功能恢復(fù)鍛煉等處理措施。

1.3 觀察指標(biāo) 對患者進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，比較三組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)患者肛門功能主觀感受和肛管直腸壓力水平。肛門功能主觀感受通過現(xiàn)代肛腸腫瘤外科學(xué)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)［4］，包括排便次數(shù)、便意感、排便感、排便時(shí)間以及肛門控制力等內(nèi)容，總分為10分，得分越高表示對患者肛門功能影響越小，并統(tǒng)計(jì)大便不能完全排空率、24h排便次數(shù)；肛管直腸壓力水平檢測包括直腸順應(yīng)性、最大耐受量、最大收縮壓、靜息壓，采用美國Medtronic公司生產(chǎn)的polygram 98多道胃腸壓力測定系統(tǒng)進(jìn)行檢測。手術(shù)重建失敗者不進(jìn)行術(shù)后比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料應(yīng)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（），計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者手術(shù)重建成功率比較 吻合組、結(jié)袋組、J袋組成功率分別為95.0%、97.0%、95.0%，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝0.346，P＞0.05），見表2。

表2 三組患者手術(shù)重建成功率比較

2.2 三組患者肛門功能主觀感受比較 術(shù)后3、6、12個(gè)月，三組患者大便不能完全排空比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6、12個(gè)月結(jié)袋組和J型袋組患者肛門功能主觀感受評分均高于吻合組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3、6、12個(gè)月吻合組患者24h排便次數(shù)、不能區(qū)分排便與排氣均高于結(jié)袋組和J型袋組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 三組患者肛管直腸壓力水平檢測結(jié)果比較術(shù)后3、6、12個(gè)月結(jié)袋組和J型袋組患者直腸順應(yīng)性、最大耐受量、最大收縮壓、靜息壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12個(gè)月吻合組患者最大收縮壓、直腸順應(yīng)性均顯著低于結(jié)袋組和J型袋組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3、6、12個(gè)月吻合組患者最大耐受量、靜息壓均顯著低于結(jié)袋組和J型袋組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 三組患者肛門功能主觀感受比較

表4 三組患者肛管直腸壓力水平檢測結(jié)果比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 吻合組有3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥（7.5%），肺部感染、切口感染、吻合口漏各1例；結(jié)袋組有2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥（5.0%），切口感染、吻合口漏各1例；J型袋組有2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥（5.0%），腸梗阻、吻合口漏各1例。三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝0.415，P＞0.05）。

3 討 論

直腸癌患者行保肛治療后容易出現(xiàn)肛門功能障礙，其主要作用機(jī)制為切除部分直腸組織后，導(dǎo)致患者的神經(jīng)反射功能受到損傷，而且儲便功能發(fā)生改變［5］。術(shù)后患者直腸神經(jīng)缺損把排便和便意反射神經(jīng)傳遞截?cái)?，?dǎo)致術(shù)后排便反射依賴殘留直腸對糞便刺激的反應(yīng)產(chǎn)生；直腸癌患者行保肛術(shù)后結(jié)腸腸管代替直腸承擔(dān)部分生理作用，由于結(jié)腸的順應(yīng)性和容量顯著低于直腸，因而患者的糞便儲存的能力大大降低。因此，直腸癌行保肛術(shù)后保留適宜長度的直腸具有重要意義［6］。目前，低位直腸癌切除的范圍是到腫瘤遠(yuǎn)端腸管的1～2cm之間，而且術(shù)中病理檢查結(jié)果要為陰性［7］。

本研究結(jié)果顯示，在行保肛術(shù)后三組患者的肛門功能均表現(xiàn)出了程度不同的功能障礙，其中在術(shù)后3個(gè)月時(shí)，三組患者的24h排便次數(shù)較多，提示結(jié)腸替代糞便貯存的作用低于直腸；而且大便不能完全排空率、不能區(qū)分排便和排氣率較高。提示直腸神經(jīng)功能缺損或者損害導(dǎo)致直腸的排便反射受到程度不同的損傷，肛管的感受器能夠辨別內(nèi)容物的物理性狀，同時(shí)可以控制肛門發(fā)揮不同的作用，行超低位切除術(shù)后可能對肛管上的感受器造成損傷，因而使得部分患者無法將排便和排氣有效區(qū)分，甚至還可能會出現(xiàn)大便失禁的感覺［8］。通過表2可以看出，術(shù)后6、12個(gè)月結(jié)袋組和J型袋組患者肛門功能主觀感受評分均高于吻合組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3、6、12個(gè)月吻合組患者24h排便次數(shù)、不能區(qū)分排便與排氣率均高于結(jié)袋組和J型袋組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而結(jié)袋組和J型袋組患者24h排便次數(shù)、不能區(qū)分排便與排氣率較為接近。研究結(jié)果表明，結(jié)腸成形袋術(shù)與J型貯袋術(shù)在一定程度上增加了糞便儲存容積，促進(jìn)了排便反射神經(jīng)功能的恢復(fù)。

直腸癌患者行保肛術(shù)后對肛管直腸壓力進(jìn)行檢測，可以較為客觀地了解患者術(shù)后的肛門直腸動力學(xué)改變情況，從而為明確不同重建術(shù)式的效果提供參考依據(jù)［9、10］。通過表3可以看出，在術(shù)后3個(gè)月時(shí)，三組患者的直腸順應(yīng)性、最大耐受容積、最大收縮壓和直腸靜息壓都出現(xiàn)明顯變化，其中最大耐受容積、直腸靜息壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，吻合組患者的最大耐受容積、直腸靜息壓均顯著低于結(jié)袋組、J袋組患者，三組患者的直腸順應(yīng)性、最大收縮壓則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究結(jié)果顯示，在直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)初期，三種重建術(shù)式對直腸順應(yīng)性的改善并不明顯，但在術(shù)后12個(gè)月時(shí)患者的直腸順應(yīng)性、最大收縮壓可恢復(fù)到較好的效果，顯著高于吻合組，從而更加有利于對糞便進(jìn)行儲存和控制。同時(shí)，通過表1可以看出，吻合組、結(jié)袋組、J型袋組重建術(shù)成功率分別為95.0%（38／40）、97.0%（39／40）、95.0%（38／40），三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝0.346，P＞0.05），提示三種重建方式成功率較為接近。吻合組失敗2例患者均是因?yàn)槟[瘤下緣與肛緣的距離在2cm之內(nèi)，改行結(jié)腸造口術(shù)；結(jié)袋組失敗1例患者同樣是因?yàn)槟[瘤下緣與肛緣的距離沒有達(dá)到3cm而改行結(jié)腸造口術(shù)；J型袋組失敗2例患者1例患者是因?yàn)槟[瘤下緣與肛緣的距離在2cm之內(nèi)，另1例患者是骨盆較狹窄，導(dǎo)致J型貯袋制作失敗，均改行結(jié)腸成形袋術(shù)。雖然三組重建術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但結(jié)腸成形袋術(shù)受到的限制條件較少，因而在操作時(shí)相對簡單［11］。不過兩組患者在術(shù)后均出現(xiàn)了術(shù)后感染、吻合口漏等并發(fā)癥，其中吻合組有3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥（7.5%），肺部感染、切口感染、吻合口漏各1例；結(jié)袋組有2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥（5.0%），切口感染、吻合口漏各1例；J型袋組有2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥（5.0%），腸梗阻、吻合口漏各1例。雖然發(fā)生率不高，但對于患者的恢復(fù)和預(yù)后有一定不良影響［12］。因而，無論采取何種重建術(shù)，均要做好術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防工作，從而提高手術(shù)的安全性。

綜上所述，低位直腸癌患者行全直腸結(jié)腸系膜切除術(shù)后，直接吻合術(shù)對患者肛門功能的影響最大，J型貯袋術(shù)、結(jié)腸成形袋術(shù)對患者肛門功能影響接近，且安全性較高，而且結(jié)腸成形袋術(shù)受到的限制條件較小，因此可以根據(jù)患者的生理類型行腸道重建術(shù)治療，以最大程度保留患者肛門功能。

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