龍慶 李俊

（瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院中醫(yī)科 四川瀘州 646000）

直腸黏膜內脫垂又稱不完全性直腸脫垂、直腸內套疊，是導致出口梗阻型便秘的最為常見原因［1］，其臨床表現(xiàn)多為排便困難、排出不通暢、便后不盡感、肛門墜脹、阻塞感等。目前，本病的治療方法很多，但多存在術后并發(fā)癥多、費用昂貴或復發(fā)率高等問題。本研究將自動痔瘡套扎術（RPH）聯(lián)合消痔靈注射治療與單純應用消痔靈注射治療直腸黏膜內脫垂進行對比，研究發(fā)現(xiàn)RPH聯(lián)合消痔靈注射治療本病效果確切，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 所選病例均來自2012年9月至2013年6月到我科就診，經臨床診斷為直腸黏膜內脫垂的患者，共75例，隨機分為治療組（31例）與對照組（30例）。所有病例均符合2012年中華中醫(yī)藥學會中醫(yī)肛腸科常見病診療指南直腸內脫垂診斷標準［2］，并排除合并其他肛腸疾病如肛裂、膿腫、肛瘺等及合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾病不能耐受手術者。治療組中男9例，女22例，年齡31～73歲，平均年齡42.17±13.68歲，平均病程4.98±2.49年；對照組中男10例，女20例，年齡28～72歲，平均年齡41.29±13.33歲，平均病程5.07±2.54年。兩組在年齡、性別、病程方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

治療組：采用RPH聯(lián)合消痔靈注射術治療。術前清潔灌腸，術前30min均預防使用抗生素。腰腧穴麻醉，采用膀胱截石位。術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，消毒肛管直腸下端，置入透明肛門鏡觀察直腸黏膜松弛情況，并反復消毒，確定需套扎的部位。在透明肛門鏡下，暴露直腸下端松弛的直腸黏膜，將負壓吸引接頭與外源負壓抽吸系統(tǒng)相連接，并確認負壓釋放開關處于關閉狀態(tài)，經肛門鏡置入槍管并對準所吸入目標，打開負壓吸引器，邊負壓吸引可邊適當調整吸引頭使松弛的直腸黏膜充分吸入槍頭內，當負壓達到－0.08～－0.1 MPA時，轉動棘輪以擊發(fā)膠圈，打開負壓釋放開關，緩慢取出套扎器以釋放被套扎的組織。一般選擇在截石位3、7、11點距齒線約3cm處套扎，各套扎點錯開約1cm以防滑脫，如套扎后黏膜提升不佳，可在各套扎點上方約3cm處再次套扎。若以直腸前突明顯者可在直腸前側串聯(lián)套扎后，在3、9點位套扎兩平面間再分別套扎。在各已套扎組織及套扎間隙黏膜下注射生理鹽水與消痔靈混合液（1∶1）至組織表面蒼白。術畢肛內置入1粒太寧栓及紗條。塔紗壓迫，丁字帶固定。術后囑患者控制大便3d。

對照組：采用單純消痔靈注射術治療。術前準備、麻醉、體位如前。抽取1∶1消痔靈溶液，行黏膜下環(huán)狀多點注射或柱狀注射。點狀注射時點與點之間距離約1cm，相互交錯排列，每點約0.5mL。柱狀注射時，用從齒線上1cm進針至脫垂黏膜上方，邊進針邊注射，每注約5mL?？稍?、6、9、12點位各注射1注。術后處理同前。

1.3 療效標準 參照1992年第七屆全國肛腸學會制定標準［3］，痊愈：臨床癥狀消失，排便造影顯示直腸內套疊消失；顯效：臨床癥狀明顯改善，排便造影術前術后對比顯示黏膜松弛較前明顯減輕；無效：臨床癥狀及排便造影均無變化。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計，計數資料采用t檢驗，計量資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術后并發(fā)癥方面比較 治療組肛門墜脹9例，尿潴留2例，對照組肛門墜脹7例，尿潴留1例，兩組均無術后大出血發(fā)生，在術后并發(fā)癥方面兩組經卡方檢驗，均無統(tǒng)計學意義（P＞005）。

2.2 兩組治療后總有效率及3個月后有效患者復發(fā)率比較 見表1。

表1 兩組治療后總有效率及3個月后有效患者復發(fā)比較

3 討 論

直腸黏膜內脫垂（IRP）由Tutile于1903年首先提出［4］，是直腸黏膜層或直腸全層套疊遠端直腸及肛管，而未脫垂肛門外的一種疾病，常引起排便困難、便后不盡感、肛門墜脹、阻塞感等，是導致出口梗阻型便秘的最為常見原因。目前病因及發(fā)病機制不清，多認為與先天發(fā)育或后天因素如長期腹瀉、便秘及肛周局部病變等有關。該病的治療方法很多，如硬化劑注射、PPH術及經腹手術等，但其存在遠期療效不明確、費用較高、術后并發(fā)癥多等問題。

RPH術將脫垂的直腸黏膜負壓吸引至槍管內，利用膠圈的彈性收縮作用阻斷黏膜的血供，壞死脫落后局部形成疤痕，引起套扎局部的纖維化，致使黏膜、黏膜下層與肌層粘連固定，類似“鉚釘”的作用，懸吊松弛的直腸黏膜，有效地消除黏膜的套疊，增加直腸的順應性及直腸壁的張力，從而緩解肛門墜脹及排便困難等各種癥狀［5］。在負壓套扎后并再在各已套扎組織及套扎間隙黏膜下注射生理鹽水與消痔靈混合液，不僅可使套扎組織體積增大加強膠圈張力而防止其滑脫，而且可使套扎殘端產生化學性炎癥，纖維蛋白滲出，促進纖維化粘連，從而加速結扎黏膜壞死脫落。套扎間隙黏膜下注射可使套扎不佳部位的直腸黏膜與肌層粘連，作為RPH術的補充治療而加強套扎的療效。在采用本法時應注意：行RPH術套扎時應在齒線以上3cm左右部位套扎，一般采用串聯(lián)套扎或倒三角套扎法，各套扎點應錯開1cm左右，以減輕術后肛門疼痛墜脹及避免腸腔狹窄，并在套扎點注射消痔靈混合液，可避免套扎點滑脫并加速結扎組織脫落。在各個套扎點間隙注射消痔靈時應注意注射深度及用量，避免過淺引起黏膜潰瘍出血及過深而引起肌層硬化直腸狹窄等。

通過本研究表明，采用RPH聯(lián)合消痔靈注射術治療直腸黏膜內脫垂具有療效確切、簡便易操作、術中不出血、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，容易被患者所接受，值得臨床推廣。對于本病的治療目前尚無統(tǒng)一術式，希望本研究能為臨床提供較優(yōu)的治療方案。

［1］劉寶華.便秘的診斷與治療［M］.北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2002：45－65.

［2］中華中醫(yī)藥學會.中醫(yī)肛腸科常見病診療指南［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：24－27.

［3］成都中醫(yī)學院附屬醫(yī)院肛腸科.肛腸科常見病證診斷與療效標準［J］.成都醫(yī)藥，1992，18（4）：193.

［4］黃乃建.中國肛腸病學［M］.濟南：山東科學技術出版社，1996：797.

［5］吳彬，林暉.自動痔瘡套扎器治療ASAⅡ～Ⅲ級老年痔35例［J］.中國中西醫(yī)結合外科雜志，2009，15（3）：312.