楊建華 王曉鵬 金淳民

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 江蘇蘇州 215009）

重度環(huán)狀混合痔是肛腸科的疑難病癥之一，傳統(tǒng)的手術方法多具有術式繁瑣、術后痛苦大以及術后并發(fā)癥多等諸多缺點。我院于2012年7月至2013年03月采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術（PPH）聯(lián)合皮瓣弧形切除縫合術治療重度環(huán)狀混合痔與傳統(tǒng)的外剝內扎術相比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組64例重度痔（Ⅲ期、Ⅳ期內痔）患者，均參照2006年7月中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組、中華中醫(yī)藥學會肛腸病專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結合學會結直腸肛門病專業(yè)委員會討論通過的《痔臨床診治指南（2006版）》，其中男26例，女38例；年齡24～58歲，平均43歲；病程2～20年，隨機分成治療組和對照組各32例，兩組患者在年齡、性別、病程方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 器械 江蘇蘇州法蘭克曼吻合器總廠生產的32cm吻合器，包括吻合器、肛管擴張器、肛鏡縫扎器和帶線器，對照組采用常規(guī)手術器械。

1.3 手術方法 術前晚均禁食，術前1d晚上均以500mL生理鹽水清潔灌腸。治療組：采用PPH聯(lián)合皮瓣弧形切除縫合術。腰硬聯(lián)合麻醉成功后，患者取右側臥位，常規(guī)消毒鋪巾，常規(guī)擴肛至四指，經肛置入并固定透明圓形肛管擴張器，消毒肛內，導入肛鏡縫扎器，于齒狀線上約3.5～4.0cm處用1－0可吸收線由肛管后側通過旋轉縫扎器順時針做黏膜下荷包縫合一周，并于前側帶入2－0絲線一根，取出肛鏡縫扎器，將圓形痔吻合器打開至最大程度，經肛管擴張器將其蘑菇頭端伸入到荷包縫合線上方，收緊荷包線并打結于中心桿上，用縫線牽引器經吻合器側孔將縫線和前側帶入絲線拉出并結扎。旋轉關閉吻合器至安全區(qū)，此時，女性患者需進行陰道檢查，確保陰道后壁未被牽拉進吻合器內，擊發(fā)吻合器保持關閉狀態(tài)約30s協(xié)助止血，逆時針旋轉打開吻合器并輕取出，檢查切除部分為完整的環(huán)形腸黏膜圈。導入肛鏡縫扎器，檢查吻合口部位是否有出血，如有出血以3－0可吸收線做跨吻合環(huán)“8”字縫合止血。置入復方角菜酸酯栓及凡士林紗條保護吻合口。觀察肛緣外痔情況，對于肛緣外痔部分，做弧形切口，銳性加鈍性剝除括約肌上外痔曲張的靜脈叢，切除多余皮贅，修整皮瓣，以“4－0”可吸收線間斷弧形縫合創(chuàng)口。

對照組：采用傳統(tǒng)外剝內扎術。腰硬聯(lián)合麻醉成功后，把痔核分成3～5個區(qū)域，盡量保留之間的自然凹陷，在外痔部分做一“V”形切口，剝離至齒線上0.5cm左右，在其根部用0號絲線縫扎，并在距結扎點0.5cm處剪除痔核。同法處理其他痔核，痔核之間至少保留0.5cm黏膜橋及皮橋，結扎點上下錯開，不要保留在同一水平面上。

1.4 術后處理 ①限制排便24h，術后6h進食流質，術后第一天進食半流質；②適當應用抗生素及止血藥物靜脈滴注3d左右預防感染及出血；③每天排便后用本院自制的坐浴方（對照組）局部熏洗以清熱祛濕，治療組予以復方角菜酸酯栓肛塞促進創(chuàng)面愈合；④注意保持大便通暢，補充富含維生素及纖維素類食物，必要時輔以口服通便藥物。

2 結 果

2.1 療效標準 參照《痔診治暫行標準》［1］。治愈：癥狀、體征消失，無并發(fā)癥；好轉：癥狀、體征改善；未愈：癥狀、體征無變化。

2.2 觀察指標 ①手術療效：術后肛門腫物消失，便后出血癥狀消失。②創(chuàng)緣水腫：肛緣及創(chuàng)面周圍輕度水腫，觸痛（±）為Ⅰ度；肛緣及創(chuàng)面周圍水腫明顯，疼痛較劇或劇烈而影響正常生活和（或）睡眠、觸痛明顯者為Ⅱ度。③術后疼痛：采用VAS（Visual analogue scale）法，即以10為標尺，由患者根據(jù)疼痛程度自我選擇，0為不痛，10為極度疼痛。0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

2.3 治療結果

2.3.1 兩組臨床療效比較 兩組手術總有效率均為100%。治療組的治愈率明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.3.2 住院時間 治療組住院（6.9±0.6）d，對照組（12.2±1.5）d，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。

2.3.3 術后并發(fā)癥 治療組中、重度疼痛、水腫及皮贅殘留等并發(fā)癥明顯少于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥比較情況［n（%）］

3 討論

以“肛墊下移理論”為基礎的PPH（procedure for prolapse and haemorrhoids）是目前治療重度環(huán)狀混合痔的首選方法［2］。但隨著術后觀察時間和病例的增加，發(fā)現(xiàn)其適應證比較狹窄，僅對環(huán)狀內痔療效確切，而對于混合痔外痔部分療效欠佳，甚至出現(xiàn)病情加重現(xiàn)象。尤其對合并有靜脈曲張的環(huán)狀混合痔，療效尤為欠佳［3］。王輝等［4］通過研究發(fā)現(xiàn)PPH術后的皮贅殘留率約為38.8%。因此在臨床上，對于內外痔并重的情況下，多數(shù)術者會選擇傳統(tǒng)的外剝內扎術，但傳統(tǒng)的手術多具有術式繁瑣、術后并發(fā)癥多等缺點。近來有學者通過PPH聯(lián)合外剝內扎進行環(huán)狀混合痔的治療，取得了一定的療效，但仍有部分患者需要二次手術再行外痔切除［3］。針對此種情況，我們提出了運用PPH聯(lián)合皮瓣弧形切除縫合術治療取得了滿意的療效。

PPH聯(lián)合皮瓣弧形切除縫合術和常規(guī)PPH術一樣，與傳統(tǒng)的外剝內扎術相比較具有住院時間短，術后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復快等特點［5］。其不但對內痔進行了處理，還對外痔部分行了弧形切除縫合術，將皮下曲張的靜脈叢徹底剝除，減少了術后水腫的發(fā)生率，縫合創(chuàng)面還減少了對肛門內外括約肌的刺激，從而減輕了患者的疼痛，有效縮減創(chuàng)面愈合時間。同時通過弧形切除縫合術，減少了對肛管上皮的損傷，維持了肛管原有的口徑大小，在保證療效的前提上，最大限度的保留肛門正常組織，保護肛管上皮的正?？乇愎δ埽?］。但皮瓣弧形切除縫合對術者手術技巧的要求比較高，術中必須要盡可能的剝離曲張的靜脈叢。如果剝離不干凈，可能會造成術后的肛緣水腫。在本治療組32例中有2例術后出現(xiàn)了肛緣的輕度水腫，應該和術中未完整剝離皮下曲張的靜脈叢有關系。對于治療組的術后患者，我們不主張采取溫水坐浴的方式，原因有二：一是溫水坐浴有可能會引起或加重術后吻合口出血的發(fā)生；二是溫水坐浴有可能會引起術后肛緣弧形切口的感染。

綜上所述，我們認為PPH聯(lián)合皮瓣弧形切除縫合術不但解決了外痔部分皮贅殘留的問題，還盡可能的保留了肛管上皮，保護了肛門的正常生理結構和功能，使PPH的優(yōu)越性得到進一步體現(xiàn)。臨床上可作為治療Ⅲ、Ⅳ度重度環(huán)狀混合痔的主要方法。

［1］中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組.痔診治暫行標準［J］.中華外科雜志，2003，41：699.

［2］姚禮慶，鐘蕓詩.PPH術的適應證和并發(fā)癥的防治［J］.腹部外科，2008，21：138－139.

［3］葉錫銀，張均和.外痔切剝加PPH治療重度環(huán)狀混合痔83例［J］.中國中西醫(yī)外科結合雜志，2010，16（6）：681－682.

［4］王輝，唐偉鏢，肖煥擎.PPH對Ⅲ～Ⅳ度痔病治療的術后并發(fā)癥及對策［J］.大腸肛門病外科雜志，2003，9（增刊）：17－20.

［5］Gerjy R，Derwinger K，Lindhoff－Larson A，et al.Longterm results of stapled haemorrhoidopexy in aprospective single centre study of 153patients with 1－6years’follow－up［J］.Colorectal Disease，2011，14：490－496.

［6］王曉鵬，谷云飛，陳紅錦.保留肛管上皮PPH術治療混合痔20例臨床觀察［J］.江蘇中醫(yī)藥，2012，44（6）：38－39.