穆云 王順和 姚健 王玉 劉紀(jì)鋒 牛蘇劍

（瀘州市人民醫(yī)院肛腸科 四川瀘州 646000）

功能性排便障礙型便秘系因直腸、盆底動力障礙性疾病如直腸前突、恥骨直腸肌綜合征、肛管內(nèi)括約肌痙攣、直腸黏膜內(nèi)脫垂、套疊、會陰下降綜合癥、盆底痙攣綜合癥等導(dǎo)致的肛門肛管盆底功能障礙而發(fā)生的排便障礙［1］，故羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)稱其為功能性排便障礙，不再稱其為出口梗阻型便秘。在近年來的治療方面，生物反饋治療功能性排便障礙型便秘以其無損傷、無不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)而愈來愈受到醫(yī)者重視和患者歡迎。我科在2011年10月到2012年09月對功能性排便障礙型便秘患者41例行生物反饋治療。取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) （1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①參照2006年國際功能性胃腸型疾?。╢unctional gastrointestinal disorder，F(xiàn)GIDS）RomeⅢ 標(biāo)準(zhǔn)［2］；②經(jīng)過腸鏡檢查和（或）鋇灌腸檢查排除結(jié)、直腸和肛門器質(zhì)型疾?。虎劢?jīng)排糞造影和結(jié)腸傳輸試驗(yàn)證實(shí)為功能性排便障礙型便秘；④排除全身疾病型疾病對胃腸道功能的影響；⑤患者知情同意并愿意配合治療者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有下列疾病之一原有嚴(yán)重心腦血管病、血液病、糖尿病、惡性腫瘤、精神疾??；②妊娠或哺乳期婦女；③患者不同意選擇推薦的治療方式。

1.2 一般資料 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者41例，男18例，女23例；年齡34～78（平均56歲），病程11個月至32年，中位13年。所有的患者均詳細(xì)記錄治療前后的糞便性狀、排便次數(shù)，并進(jìn)行評估；糞便性狀按Bristol大便性狀圖譜分型。Ⅰ型為分離的硬團(tuán)，Ⅱ型為團(tuán)塊，Ⅲ型為干裂的香腸狀，Ⅳ型為柔軟的香腸狀，Ⅴ型為軟的團(tuán)塊，Ⅵ型為泥漿狀便，Ⅶ型為水樣便。Ⅳ、Ⅴ型為正常，其余為異常。治療后隨訪，連續(xù)≥3個月。均在治療前和治療結(jié)束后1個月行肛管直腸測壓：測定患者肛管直腸靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸初始排便感覺閾值、直腸肛門抑制放射等。

1.4 生物反饋治療

1.4.1 儀器 治療儀為瑞典 Medtronics－Synetics公司生產(chǎn)，使用POLYGRAM NETTM生物反饋治療應(yīng)用軟件評估肛門直腸功能并通過生物反饋模式顯示。

1.4.2 患者的教育 通過教育使患者明白正常排便過程中腹部、肛門直腸的肌肉是如何收縮和放松的，向患者講解便秘的病因，告知患者自身所存在的不正確的動作以及生物反饋治療的機(jī)制，使患者明白治療的科學(xué)性和有效性，樹立治療的信心。

1.4.3 治療方法 患者左側(cè)臥位，將治療儀“地線”捆扎在患者右側(cè)大腿上1／3處，清潔肛區(qū)，在3點(diǎn)和9點(diǎn)位置使用2個表面電極；將導(dǎo)管表面涂抹潤滑劑后緩慢插入肛門10cm左右。程序開始前，要求患者保持放松10min時間，適應(yīng)插入狀態(tài)。盡量避免咳嗽、說話以免影響記錄質(zhì)量。校正儀器后連接主機(jī)，采用壓力－機(jī)電模式，讓患者觀看屏幕，在操作指導(dǎo)者指導(dǎo)下收縮和放松肛門括約肌訓(xùn)練。內(nèi)容包括排便用力訓(xùn)練，盆底松弛訓(xùn)練，刺激排便訓(xùn)練以及感受器訓(xùn)練。根據(jù)患者治療情況，確定個體化的療程。患者每次治療60min，每周1次。1個訓(xùn)練療程為4次。滿意后可以用家庭訓(xùn)練儀在家中自行治療。所有患者均完成生物反饋治療10次以上，平均14次。

1.5 療效評估

1.5.1 排便次數(shù)及糞便性狀療效 臨床治愈：治療后大便次數(shù)及性狀恢復(fù)正常；顯效：治療后大便次數(shù)或性狀恢復(fù)正常；有效：治療后再大便次數(shù)及性狀為恢復(fù)正常；無效：不能脫離瀉藥，治療后大便及性狀均無改善。

1.5.2 排便Cleveland便秘評分 評定慢性便秘患者癥狀程度，包括排便頻率、排便困難或費(fèi)力、排便不盡感、腹痛、每次如廁時間、排便輔助方法、每天嘗試排便但未成功次數(shù)等7項(xiàng)?？偡?6分，正常對照為0分。分值愈高，提示便秘癥狀愈重。分別記錄患者便秘患者治療前、2個療程后、停止治療1個月后的評分。

1.5.3 肛門直腸測壓評估 有效：治療后肛門直腸測壓結(jié)果在參考值范圍內(nèi)；無效：治療后肛門直腸測壓無改善。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，連續(xù)型變量采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）”表示，治療前后均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 排便次數(shù)及糞便性狀療效評估 治療后41例患者中有21例（51.22%）患者每天可以自主排便，大便為柔軟的香腸狀。視為臨床治愈。7例患者（17.07%）排便癥狀顯著改善，2例有所改善（4.9%），11 例 患 者 無 效 （26.83%），總 有 效 率73.17%。

2.2 肛門直腸測壓結(jié)果比較 見表1。41例功能性排便障礙型便秘患者均行治療前及治療結(jié)束后1個月的肛門直腸壓力測定。結(jié)果顯示，與治療前比較在肛管、直腸靜息壓，直腸最大收縮壓，初始排便感均有明顯改善（P＜0.05）。

表1 治療前后肛門直腸測壓結(jié)果（）

表1 治療前后肛門直腸測壓結(jié)果（）

時間 肛管靜息壓（kPa）直腸靜息壓（kPa）直腸最大收縮壓（kPa）初始排便感覺（mg）直腸肛門抑制反射（mg）±5.52治療后1個月 8.7±0.51 0.28±0.2 22.6±2.4542.2±20.5 15.8±5.2 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05治療前 4.8±1.12 0.69±0.2417.4±2.8570.6±23.116.3

2.3 Cleveland便秘評分比較 41例患者在治療前、2個療程后、停止治療1月后排便Cleveland便秘評分比較見表2。

表2 41例患者治療前，2個療程后，停止治療1個月后Cleveland評分比較（）

表2 41例患者治療前，2個療程后，停止治療1個月后Cleveland評分比較（）

注：＊與治療前比較，P＜0.05

差異來源 Cleveland 9.72±3.562個療程后 2.75±3.47＊停止治療1個月后 2.82±3.06評分治療前＊

3 討 論

功能性排便障礙型便秘患者往往具有正常的結(jié)腸傳輸功能，是由于直腸肛門感覺異?；蛲饫s肌、恥骨直腸肌在排便過程中的反常收縮導(dǎo)致的排便障礙，臨床表現(xiàn)為排便困難，如排便費(fèi)力，便后不盡感及手助排便等，是一種常見的慢性功能性便秘。傳統(tǒng)的手術(shù)治療或肉毒素注射治療有效率不盡如人意［3］，近年來因便秘患者不滿意或手術(shù)并發(fā)癥而發(fā)生的醫(yī)療糾紛或訴訟屢見不鮮。我們認(rèn)為，在實(shí)施不可逆轉(zhuǎn)的外科干預(yù)之前，應(yīng)詳細(xì)評估每位患者的基礎(chǔ)生理異常和臨床嚴(yán)重程度，以及所希望達(dá)到的期望值。嚴(yán)格的非手術(shù)治療是手術(shù)治療前必須而且必要的前提，也是本次研究的動因。在臨床治療中我們發(fā)現(xiàn)，生物反饋治療的相對非侵入性，患者易接受，費(fèi)用低，無需住院治療等優(yōu)點(diǎn)被便秘患者青睞。

3.1 生物反饋治療便秘的定義 生物反饋治療便秘是指患者通過肛門和盆底肌肉活動的體表肌電圖，肛管壓力感受器、治療者的肛門指檢來了解自己的排便行為，在治療者的指導(dǎo)下，逐步學(xué)習(xí)如何恰當(dāng)?shù)厥褂酶共考∪?，增大腹壓和放松盆底肌肉減少出口梗阻來完成排便過程。

3.2 生物反饋治療便秘的原理 生物反饋治療是一種以設(shè)備為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)技術(shù)，現(xiàn)有多種儀器和方法，包括以測壓為基礎(chǔ)生物反饋治療的固有置入測壓系統(tǒng)，以肌電圖為基礎(chǔ)的生物反饋治療的體表肌電圖反饋系統(tǒng)，特制球囊和家庭訓(xùn)練儀。以上系統(tǒng)都是提供患者視覺反饋的裝置。所以有學(xué)者指出生物反饋療法是根據(jù)條件反射的原理建立起來的一種心理治療方法，它是利用儀器將患者在通常情況下意識不到的與心理生理過程有關(guān)的某些生物信息，如視覺或聽覺的方式顯示給患者，訓(xùn)練患者通過對這些信息的認(rèn)識，學(xué)會有意識地控制自身心理生理活動，調(diào)整機(jī)體功能。達(dá)到治療目的。

3.3 生物反饋治療便秘的心理輔助治療 Nehra［4］等的研究表明，功能性便秘患者具有重要的心理因素。生物反饋治療訓(xùn)練在本質(zhì)上也是一種行為和心理治療。在實(shí)施上，我們發(fā)現(xiàn)，理解、接受能力較強(qiáng)，對醫(yī)師有較好的信任感的患者往往能取得較好療效，指導(dǎo)者也能根據(jù)具體每位患者不正確的生活習(xí)慣，針對性地采取幫助措施。反之，對治療信心缺乏，或者甚至有極大的不信任感的患者，療效則可能大打折扣。所以治療前對患者的心理狀態(tài)和臨床癥狀以及了解患者，作詳盡的心理評估是非常重要的，同時必須關(guān)注患者的心理狀態(tài)。良好的便秘治療師或許也應(yīng)該是良好的心理咨詢師。

3.4 生物反饋治療便秘的療效及展望 文獻(xiàn)報告的生物反饋治療便秘的癥狀改善率為44%～100%［5］。由于治療成功的判定標(biāo)準(zhǔn)、隨訪時間、對患者的選擇存在很大的差異，故生物反饋治療便秘成功率也有較大差異。但是近年來幾乎所有的研究方法表明：生物反饋治療便秘優(yōu)于對照組；生物反饋治療優(yōu)于聚乙二醇，地西泮／安慰劑；生物反饋治療療效優(yōu)于球囊訓(xùn)練治療或者假生物反饋治療。我們的研究表明，生物反饋治療功能性便秘總有效率為73.17%。和 Chiarioni［6］、Heymen［7］等相似，低于Rao［8］等的報告。

目前對于生物反饋治療便秘如何改變腸道功能的機(jī)制仍然知之甚少，在生物反饋治療逐漸成為一線治療的同時，需要大量的基礎(chǔ)性研究以進(jìn)一步闡明其機(jī)制。功能性便秘是一種極其復(fù)雜的癥候群，單純靠生物反饋治療也具有較大的局限性，所以如何在醫(yī)學(xué)時效學(xué)的指導(dǎo)下，聯(lián)合諸如中藥口服，針灸等治療以進(jìn)一步提高療效是我們下一步研究的重點(diǎn)。

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［3］中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)會胃腸動力學(xué)組.我國慢性便秘的診治指南（草案）［J］.中華胃腸病學(xué)雜志，2002，7（5）：306－308.

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［5］Heymen S，Jones KR，Scarlett Y，et al.Biofeedback treatment of constipation：a critical review［J］.Dis Colon Rectum，2003，46：1208－1217.

［6］Chiarioni G，Salandini L，Whitehead WE.Biofeedback benefits only patients with outlet dysfunction，not patients with isolated slow transit constipation［J］.Gastroenterolgy，2005，129：86－97.

［7］Heymen S，Scarlett Y，Jones K，et al.Randomized，controlled trial shows biofeed back to be superior to alternative treatments for patients with pelvic floor dyssynergia－type constipation［J］.Dis Colon Retum，2007，50：428－441.

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