李國(guó)文 曾山崎 王成興 李莉珊 羅文輝 張偉健 楊平

（1廣東省從化市街口街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 廣東從化 510900；2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市第一人民醫(yī)院 廣東廣州 510180）

1998年意大利人Longo根據(jù)肛墊下移學(xué)說［1］首先使用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids PPH）治療重度痔（Ⅲ、Ⅳ度痔），2000年開始，我國(guó)各地相繼開展該類手術(shù)，現(xiàn)已成為治療重度痔的首選術(shù)式［2］。然而在臨床上發(fā)現(xiàn)，常規(guī)PPH對(duì)部分重度痔病的提拉作用往往達(dá)不到滿意的效果，且復(fù)發(fā)率較高。我們?cè)诔Ｒ?guī)PPH的基礎(chǔ)上，采用雙重PPH治療Ⅲ、Ⅳ度痔患者，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年09月至2013年09月在廣東省從化市街口街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普外科行手術(shù)治療的Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者200例，診斷符合美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化工作委員會(huì)制定的《痔診斷和治療指南（2010修訂版）》分類法［3］。其中男116例，女84例；年齡18～75歲，平均57.21±12.24歲；病程1～40年，平均8.67±4.98年。隨機(jī)分為常規(guī)PPH組（100例）及雙重PPH組（100例）。兩組患者在年齡、性別、身體基礎(chǔ)狀況等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)PPH組 術(shù)前予常規(guī)檢查，術(shù)前晚始禁食，予腸道準(zhǔn)備。手術(shù)器械采用上海金鐘牌PPH吻合器。術(shù)中取截石位，選擇腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。充分?jǐn)U肛后用無創(chuàng)皮鉗分別在截石位3點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)處夾住肛緣皮膚，置入肛管擴(kuò)張器，并固定于肛周皮膚，將肛鏡縫扎器置入肛管擴(kuò)張器內(nèi)，透過肛鏡縫扎器以2－0可吸收縫線從截石位3點(diǎn)處進(jìn)針，順時(shí)針行荷包縫合，在截石位9點(diǎn)處作雙“7”牽引線，置入吻合器后收荷包線并打結(jié)。用倒線勾分別在3、9點(diǎn)的孔道將可吸收線、雙“7”牽引線帶出，形成直腸粘膜下層的兩點(diǎn)牽引。用力向外牽引的同時(shí)旋緊PPH吻合器至安全刻度后，雙手操作擊發(fā)吻合器，保持30s，將吻合器旋開緩慢退出，干紗墊填塞止血。女性患者擊發(fā)前常規(guī)作陰道指診檢查。取出吻合器釘槽內(nèi)切除的直腸黏膜，檢查是否為完整、均勻一圈，寬度是否足夠2～4cm。重新置入肛鏡縫扎器，檢查吻合口是否切割完全、釘合滿意及有活動(dòng)性出血，如有活動(dòng)出血?jiǎng)t以1－0可吸收線縫合止血。取出肛鏡縫扎器，檢查外痔情況，處理腫大外痔。術(shù)后予止血紗塊加壓填塞，術(shù)畢。術(shù)后合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防或控制感染；術(shù)后當(dāng)天臥床休息。術(shù)后鼓勵(lì)粗纖維飲食，保持大便通暢。

1.2.2 雙重PPH組 在常規(guī)PPH擊發(fā)吻合器之后，再于吻合口上方約2～3cm處以相同手法作荷包縫合，置入并擊發(fā)第二重PPH吻合器，余同常規(guī)PPH組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、肛墊上移率、切除痔上黏膜寬度、肛緣水腫時(shí)間、術(shù)后出血、術(shù)后疼痛率、住院天數(shù)、住院費(fèi)用及隨訪半年后復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0對(duì)兩組患者所得試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)（方差齊時(shí)）或t’檢驗(yàn)（方差不齊時(shí)），所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

1.5 結(jié)果 兩組患者術(shù)程均順利，無原發(fā)性及繼發(fā)性大出血，遠(yuǎn)期無合并大便失禁及肛門狹窄。常規(guī)PPH組及雙重PPH組手術(shù)時(shí)間分別是21.89±2.57min和35.47±6.59 min（t＝2.737，P ＜0.05）。比較兩組肛墊上移率、切除痔上黏膜寬度及隨訪半年后復(fù)發(fā)情況存在差異（P＜0.05）；而肛緣水腫時(shí)間、術(shù)后出血量及術(shù)后疼痛率則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。比較資料詳見表1。

表1 兩組患者遠(yuǎn)近期療效及臨床資料比較

2 討 論

肛墊學(xué)說認(rèn)為痔組織其實(shí)是人體正常的結(jié)構(gòu)，對(duì)于人體精細(xì)控便有重要作用。傳統(tǒng)的痔切除術(shù)容易切除過多肛墊組織，肛門功能可能有不同程度損傷，復(fù)發(fā)率高，反復(fù)手術(shù)容易導(dǎo)致肛門狹窄，控便能力下降。1998年Longo首先報(bào)道使用PPH治療重度痔，該術(shù)在齒狀線上環(huán)形切除一圈正常的直腸黏膜后吻合斷端，上提脫垂的肛墊，恢復(fù)其正常解剖位置，同時(shí)阻斷直腸上動(dòng)脈對(duì)痔區(qū)的血流供應(yīng)，使痔體萎縮，達(dá)到良好的治療效果。經(jīng)過十余年的推廣和發(fā)展，PPH已經(jīng)成為治療Ⅲ、Ⅳ度痔的主要手術(shù)方式［4］。

對(duì)重度痔的治療，由于常規(guī)PPH切除寬度局限，術(shù)后直腸內(nèi)黏膜仍存在嚴(yán)重的松弛現(xiàn)象，治療效果往往不理想。有文獻(xiàn)報(bào)道，臨床上有采用不同荷包縫合PPH的手術(shù)方式，以改善治療效果的探索。但不同的荷包縫合方式均不能明顯增加痔上黏膜切除寬度，未能改善提拉效果。常規(guī)PPH切除的黏膜寬度介于2～4cm之間，而雙重PPH可切除約4～6cm，顯著改善提拉效果，起到上移肛墊的作用［5］。實(shí)驗(yàn)中兩組對(duì)比肛墊上移率、切除痔上黏膜寬度及隨訪半年后復(fù)發(fā)情況存在差異（P＜0.05），雙重PPH組效果明顯優(yōu)于常規(guī)PPH組，這與切除痔上黏膜的寬度呈顯著正相關(guān)。

雙重PPH術(shù)操作過程中，需注意下述問題：兩次荷包縫合間距需大于2cm，避免術(shù)后直腸黏膜壞死；近肛緣荷包應(yīng)距離肛緣3cm以上為好，可起到充分提拉的作用；荷包縫合時(shí)應(yīng)注意減少滲血，防止血腫形成；術(shù)后恢復(fù)應(yīng)建議早期流質(zhì)飲食，減少固態(tài)排泄物影響傷口愈合［6］。

綜上所述，雙重PPH較常規(guī)PPH術(shù)具有切除痔上黏膜環(huán)寬度更寬、更高肛墊上移率，而肛緣水腫時(shí)間、術(shù)后出血量及術(shù)后疼痛率并未明顯增加。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)程度也在接受范圍內(nèi)。由于進(jìn)口一次性吻合器價(jià)格昂貴，在經(jīng)濟(jì)相對(duì)不發(fā)達(dá)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院病人難于負(fù)擔(dān)，從而限制了雙重PPH術(shù)的開展。國(guó)產(chǎn)重復(fù)用吻合器具有價(jià)格便宜、可重復(fù)利用等優(yōu)點(diǎn)（高達(dá)80次），大多患者可以接受［7、8］。我們的經(jīng)驗(yàn)表明使用國(guó)產(chǎn)吻合器以來無出現(xiàn)閉合不良、術(shù)中術(shù)后大出血等情況，具有進(jìn)口一次性產(chǎn)品同樣療效，使雙重PPH對(duì)治療重度痔可在基層醫(yī)院中推廣使用。

［1］Ammaturo C，Tufano A，Spiniello E，et al.Stapled haemorrhoidopexy vs.Milligan－Morgan haemorrhoidectomy for grade III haemorrhoids：a randomized clinical trial［J］.G Chir.2012，33（10）：346－351.

［2］沈家華.重度痔的手術(shù)治療［J］.中國(guó)醫(yī)刊，2012，47（1）：17－18.

［3］美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化工作委員會(huì)，丁義江，皇甫少華，等.痔診斷和治療指南（2010修訂版）［J］.中華消化外科雜志，2012，11（3）：243－247.

［4］曾山崎，劉宏杰，張偉健，等.PPH對(duì)混合痔病個(gè)體化治療方法探討［J］.結(jié)直腸肛門外科，2010，16（3）：168－169.

［5］嚴(yán)江，古松鋼.單次法和二次法吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)治療重度痔病的臨床研究［J］.河北醫(yī)學(xué)，2009，15（7）：765－767.

［6］Zmora O，Colquhoun P，Abramson S，et al.Can the procedure for prolapsing hemorrhoids（PPH）be done twice？Results of a porcine model［J］.Surg Endosc，2004，18（5）：757－761.

［7］李國(guó)文.可重復(fù)使用痔吻合器行PPH術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的處理對(duì)策［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2009，15（14）：21－23.

［8］White I，Avital S，Greenberg R.Outcome of repeated stapler haemorrhoidopexy for recurrent prolapsing haemorrhoids［J］.Colorectal Dis，2011，13（9）：1048－1051.