莫輝 梁君林 高楓 陳利生

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 廣西南寧 530021）

結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)了肝、肺等器官的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，意味著已經(jīng)進(jìn)展到疾病的晚期，治療效果與未發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者相比相差甚大。本文回顧性分析2056例非連續(xù)性結(jié)直腸癌病例的臨床病理資料，探討同時(shí)性結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與臨床病理因素之間的關(guān)系，為預(yù)測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，指導(dǎo)治療方案的制定，提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2000年至2012年廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科2056例非連續(xù)性結(jié)直腸癌病例，入選標(biāo)準(zhǔn)：病理證實(shí)為結(jié)直腸癌、TNM分期明確、手術(shù)切除原發(fā)灶。排除不能確定為結(jié)直腸原發(fā)腫瘤者、多原發(fā)結(jié)直腸癌、家族性腺瘤性息肉病（FAP）、結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、術(shù)前放化療的病例。本研究中遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移指：遠(yuǎn)處器官如肝、肺、骨、腦等發(fā)生轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)如鎖骨上或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，腹膜腔有廣泛播散者。病例經(jīng)術(shù)前腹部B超、CT或MRI，肺部CT結(jié)合術(shù)中、術(shù)后病理檢查來診斷。其中男1217例（1217／2056，59.2%），女839例（839／2056，40.8%），男女之比為1.5∶1。年齡14～93歲，平均56.7歲，其中有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者平均年齡55.3歲，年齡18～86歲。結(jié)腸癌1069例，直腸癌987例。其余臨床病理因素可詳見表1。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。單因素分析為行列表資料的χ2檢驗(yàn)，對(duì)單因素分析有意義（P＜0.05）的變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，采用最大偏似然估計(jì)的向前逐步選擇法（Forward：LR）篩選危險(xiǎn)因素，以α＝0.05為顯著性水準(zhǔn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1674例（1674／2056，81.4%），有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例共 382 例 （382／2056，18.6%）。單 純 肝 轉(zhuǎn) 移 178 例 （178／2056，8.7%），單 純 腹 腔／盆 腔 種 植 97 例 （97／2056，4.7%），單純肺轉(zhuǎn)移25例（25／2056，1.2%），單純腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例（6／2056，0.3%），其他臟器轉(zhuǎn)移19例（19／2056，0.9%）。肝臟合并其他多臟器轉(zhuǎn)移52例（52／2056，2.6%），此52例中聯(lián)合肝、肺轉(zhuǎn)移者18例（18／2056，0.9%）；腹盆腔種植合并多處轉(zhuǎn)移者4例（4／2056，0.2%）；肺轉(zhuǎn)移合并骨轉(zhuǎn)移1例。

2.2 單因素分析結(jié)果 結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與性別、年齡等因素?zé)o關(guān)（P＞0.05），與腫瘤部位、腫瘤大體類型、腫瘤最大徑、組織類型、病理分級(jí)、T分期、N分期、術(shù)前CEA水平等因素有關(guān)（P＜0.05）。見表1。

2.3 多因素分析結(jié)果 將有意義的單因素繼續(xù)作logistic多因素回歸分析，腫瘤最大徑、T分期、N分期、術(shù)前CEA水平進(jìn)入模型，因此腫瘤最大徑、T分期、N分期、術(shù)前CEA水平是影響結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素（P＜0.05）。見表2。

表1 結(jié)直腸癌同時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與臨床病理因素的關(guān)系

表2 結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Logistic多因素回歸分析結(jié)果

3 討 論

大約20%的結(jié)直腸癌患者在原發(fā)腫瘤診斷時(shí)即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而初次就診時(shí)無轉(zhuǎn)移的患者約有50%在3年內(nèi)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［1］，但同時(shí)性結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較異時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有更差的臨床病理表現(xiàn)及預(yù)后［2］。本研究探討與結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)的高危臨床病理因素，試圖預(yù)測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。

本研究顯示結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與腫瘤最大徑、T分期、N分期、術(shù)前CEA水平有關(guān)，其中術(shù)前CEA水平是影響遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的最重要因素。

腸壁侵襲、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌Dukes及TNM分期的基本因素。侵襲深度的加深，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)明顯增加，生存率下降［3］。但手術(shù)質(zhì)量和病理取材容易影響T分期，嚴(yán)格病理檢查質(zhì)量和手術(shù)質(zhì)量控制有助于提高病理分期的精確性和準(zhǔn)確性［4］。N分期越高，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目越多。Radespiel－Troger等［5］發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)對(duì)結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移存在影響，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)隨著轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目的增加而增加，無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)者，1～3個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)者，4～7個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)者，8～27個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)者其術(shù)后5年無瘤生存率分別為91%、74%、43%、20%。本研究結(jié)果跟 Radespiel－Troger等研究結(jié)論類似。腫瘤最大徑亦是影響遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素，其原因可能是腫瘤直徑越大，腸壁侵潤(rùn)深度越深，與腸壁內(nèi)血管及淋巴管接觸的面積增加，臨床分期越晚，因此發(fā)生血行及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)越高。

CEA是重要的腫瘤標(biāo)記物。術(shù)后CEA水平持續(xù)升高提示復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能性大，術(shù)前高CEA水平提示病情較重，存在鄰近或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［6］。有文獻(xiàn)報(bào)道［7］結(jié)直腸癌分泌的CEA，可以致使細(xì)胞連接松馳、排列紊亂和極性消失，促進(jìn)癌細(xì)胞遷移、脫落并侵入血液循環(huán)，而且CEA被降解后可成為內(nèi)源性免疫抑制劑，抑制免疫反應(yīng)，協(xié)助癌細(xì)胞逃避免疫監(jiān)視，為肝轉(zhuǎn)移創(chuàng)造條件。有學(xué)者［8］報(bào)道420例有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌病例中，80例（19%）就診時(shí)CEA小于10ng／mL，135例（32.1%）CEA 處于10 ng／mL至 100ng／mL 之間，165 例（39.2%）CEA大于100ng／mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者CEA普遍較高，且CEA較高組預(yù)后較CEA較低組預(yù)后更差。Wiratkapun等［9］對(duì)261例行根治術(shù)的結(jié)直腸癌患者隨訪5年后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血清CEA大于等于5ug／L者術(shù)后2年內(nèi)有23%、5年內(nèi)有37.2%出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而CEA小于5ug／L者2年和5年只有2.1%及7.5%出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)前血清CEA小于1ug／L的患者隨訪過程中無一例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，CEA升高組和正常組間局部復(fù)發(fā)率無差異。本研究跟上述文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論一致，CEA陽性的結(jié)直腸癌患者更容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

在臨床應(yīng)用中，雖然CT及MR可以發(fā)現(xiàn)大部分轉(zhuǎn)移灶，但是一些微小散在或是隱秘的微轉(zhuǎn)移灶卻是難以發(fā)現(xiàn)。結(jié)合上述因素和術(shù)中所見初步判斷有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能，選擇合適的治療方案，為術(shù)后輔助性治療提供參考。

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