劉忠雁，劉麗華，楊艾紅 （長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院兒科，湖北 荊州 434000）

新生兒肺透明膜病 （HMD）是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房常見(jiàn)的一種危重癥，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，主要是由于肺表面活性物質(zhì) （PS）缺乏，導(dǎo)致生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭為主要特征，死亡率極高。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外一些臨床資料報(bào)道用PS替代治療和預(yù)防HMD取得較好的療效，提高了HMD患兒的存活率。我科于2012年10月至2013年12月應(yīng)用PS—固爾蘇治療HMD12例，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本組12例病例為新生兒病房收治的早產(chǎn)兒，均無(wú)窒息史，全部符合《實(shí)用新生兒學(xué)》HMD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。其中男8例，女4例。胎齡小于28周2例，28～32周7例，32～34周3例。體重1400～2450g。所有病例均于產(chǎn)后1～10h內(nèi)出現(xiàn)呼吸頻率增快達(dá)8～100次／min，且不規(guī)則，呻吟，鼻翼扇動(dòng)，吸氣三凹征明顯，皮膚青紫或灰白，經(jīng)皮血氧飽和度呈進(jìn)行性下降，根據(jù)臨床表現(xiàn)及床邊胸片拍攝均提示Ⅱ級(jí)以上HMD。給藥前與家屬溝通，患兒家屬簽署知情同意書(shū)，于患兒入院后2至18h，嚴(yán)格無(wú)菌操作給予氣管插管，將含有肺表面活性物質(zhì)藥物——固爾蘇氣管內(nèi)注入及呼吸末輔助通氣治療。

1.2 給藥方法

將患兒取仰臥位，放置于輻射式搶救臺(tái)保暖。清除口鼻腔與呼吸道的分泌物，采用平直仰臥位給藥法在無(wú)菌操作下行氣管插管后注入氣管內(nèi)。

1.3 血?dú)夥治黾靶仄瑱z查

給藥過(guò)程中監(jiān)測(cè)生命體征及經(jīng)皮血氧飽和度，分別于固爾蘇使用前30min及使用后1、6、24、48h取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，?h及以后2～3d，每天攝胸片觀察肺部病變的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

組間血?dú)夥治鼋Y(jié)果采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

應(yīng)用固爾蘇0.5～1h后，11例皮膚顏色逐漸轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，10例氣促、呻吟、三凹征等呼吸窘迫癥狀明顯減輕，2例癥狀完全消失，9例兩肺呼吸音增強(qiáng)，10例生理反射增強(qiáng)。

2.2 血?dú)夥治龅淖兓?/h3>

應(yīng)用固爾蘇后1hSO2明顯升高，10例均在90%以上，用藥后患兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)較用藥前30min明顯改善 （P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 胸片變化

12例應(yīng)用后1h，10例兩肺野透亮度明顯改善，雙肺顆粒網(wǎng)狀減少或消失，1例肺透亮度輕度改善，1例因患兒肺先天發(fā)育不良無(wú)改善。

2.4 轉(zhuǎn)歸

好轉(zhuǎn)及治愈10例，患兒住院天數(shù)8～27d。1例家屬因經(jīng)濟(jì)困難放棄治療，1例因肺先天發(fā)育不良治療效果不佳死亡。

表1 12例HMD患兒固爾蘇治療前后血?dú)庾兓?/p>

3 討論

HMD又稱(chēng)新生兒呼吸窘迫綜合征 （NRDS），主要發(fā)生于早產(chǎn)兒，病理改變以出現(xiàn)嗜伊紅透明膜和肺不張為特征，是因缺乏肺泡細(xì)胞產(chǎn)生的表面活性物質(zhì)PS所致，可導(dǎo)致進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥和呼吸衰竭，病死率高。因此，采用正確有效方法預(yù)防和治療HMD將明顯降低新生兒死亡率，防止并發(fā)癥，從而提高存活率。固而蘇作為HMD的肺表面活性物質(zhì)的替代藥物，其主要成分是從豬肺中提取的一種天然肺表面活性物質(zhì)，主要功能是降低肺泡表面張力，阻止肺泡在呼氣末塌陷，促進(jìn)肺部膨脹，維持充分的氣體交換，肺順應(yīng)性增高，肺氧合功能迅速改善，又可促進(jìn)肺泡自身產(chǎn)生PS從而形成良性循環(huán)，有利于病情恢復(fù)。我們的資料顯示，用固爾蘇治療前后，其血?dú)夥治鲋翟?h后即得到明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在用固爾蘇治療HMD的同時(shí)，我們也觀察到，正確及有效的護(hù)理也是獲得治療成功的關(guān)鍵，我們體會(huì)如下。

1）正確的給藥方式。目前有更換體位，分部位、分次給藥法和平直仰臥位給藥法兩種。有研究表明固爾蘇可在5min內(nèi)彌散整個(gè)肺部，平直仰臥位給藥固爾蘇的療效并不比更換體位，分部位、分次給藥法的療效差［2］。我們采取平直仰臥位給藥法給藥，在無(wú)菌操作下行氣管插管后連接復(fù)蘇囊，檢查導(dǎo)管位置是否正確，將固爾蘇藥液復(fù)溫至37℃，并輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)藥瓶直到懸液呈均勻狀態(tài)，注意避免泡沫形成影響劑量。用藥過(guò)程中助手一定要保持患兒的固定體位，可使固爾蘇在肺內(nèi)均勻分布。同時(shí)推注固爾蘇時(shí)，配合好患兒的呼吸運(yùn)動(dòng)，防止患兒?jiǎn)芸葘⑺幰簢姙R出來(lái)。

2）保持呼吸道通暢。用藥前吸凈患兒氣道分泌物，用藥后6h內(nèi)盡量避免吸痰，避免由于重力引流造成PS在肺內(nèi)分布不均或直接將注入的PS從肺內(nèi)吸出。通過(guò)臨床觀察有2例患兒發(fā)生喉頭水腫，經(jīng)過(guò)給予地塞米松2mg加生理鹽水超聲霧化吸入明顯減輕。觀察患兒呼吸窘迫癥狀，接受機(jī)械通氣時(shí)定時(shí)翻身、拍背。用藥后6h應(yīng)注意氣管內(nèi)吸痰，保持呼吸道通暢。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒面色及血氧飽和度，根據(jù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)的血氧飽和度參數(shù)調(diào)節(jié)氧濃度，使患兒的血氧飽和度維持在90%以上。注意觀察呼吸、心率、血壓、血?dú)夥治龅淖兓?，胸廓起伏、雙肺呼吸音及腹部情況并做好記錄。

3）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。保持皮膚皺褶處的清潔干燥，預(yù)防感染，注意臀部、口腔、眼部的護(hù)理，并觀察臍帶結(jié)扎情況，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，防止患兒皮膚損傷。根據(jù)患兒每日所需熱卡計(jì)算奶量，保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)所需，不能吮乳者可用鼻飼法或靜脈補(bǔ)充高營(yíng)養(yǎng)，24h內(nèi)均勻泵入，并同時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液，維持體液及電解質(zhì)平衡，準(zhǔn)確記錄24h出入液量。加強(qiáng)病區(qū)清潔和消毒，病區(qū)工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守消毒制度，醫(yī)療器械如呼吸機(jī)的管道、復(fù)蘇氣囊使用前后必須嚴(yán)格消毒，并定期更換。病室應(yīng)定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，每日用紫外線消毒1次，定期做空氣培養(yǎng)。

固爾蘇使用后可能發(fā)生的并發(fā)癥是肺出血和顱內(nèi)出血［3］，由于使用PS后肺泡過(guò)度擴(kuò)張，肺內(nèi)毛細(xì)支氣管張力下降，血流增加，在原有缺血損傷血管粘膜的基礎(chǔ)上，可形成肺出血。早產(chǎn)兒腦血流自主調(diào)節(jié)功能低下，由于血流動(dòng)力學(xué)改變，可造成腦血流驟然變化，增加顱內(nèi)出血的發(fā)生率［4］。一旦發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥先兆如出現(xiàn)青紫、呼吸節(jié)律的改變、煩躁不安、前囟緊張、嗜睡等應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備，并遵醫(yī)囑用藥。本組無(wú)1例出現(xiàn)肺出血、顱內(nèi)出血。

從我科的臨床應(yīng)用看，多數(shù)患兒首次單劑治療就可使病情好轉(zhuǎn)，血氧飽和度回升，患兒狀態(tài)改善。但有1例患兒自身因素即肺發(fā)育不良對(duì)固爾蘇反應(yīng)不佳，可導(dǎo)致固爾蘇治療失敗。本研究表明肺表面活性物質(zhì)治療新生兒肺透明膜病是安全有效的，應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥方法及給藥時(shí)機(jī)，重視綜合治療措施，加強(qiáng)消毒隔離管理。在早期足量應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)，正確的給藥方式和保持呼吸道通暢，加強(qiáng)藥物治療效果的觀察，是保證有效的預(yù)防和治療HMD的關(guān)鍵，可以進(jìn)一步降低早產(chǎn)兒病死率。同時(shí)加強(qiáng)圍產(chǎn)期監(jiān)護(hù)，預(yù)防早產(chǎn)，顯得尤為重要，可在一定程度上減少HMD的發(fā)生。

［1］金漢珍，黃德珉，官希吉 .實(shí)用新生兒 ［M］.3版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：205.

［2］趙靜，譚啟明 .新生兒呼吸窘迫綜合征應(yīng)用固爾蘇的護(hù)理 ［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2008，20（4）：328.

［3］盧林陽(yáng)，徐玉梅 .固爾蘇治療新生兒呼吸窘迫綜合癥的效果觀察及護(hù)理 ［J］.臨床護(hù)理雜志，2007，6（1）：72－73.

［4］李湘江，廖燕玲，李媚 .肺表面活性物質(zhì)治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床觀察 ［J］.南華大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2006，34（4）：606－608.