徐降興

早期腸內(nèi)營養(yǎng)(early enteral nutrition，EN)有利于特殊患者群體，包括危重患者，急診患者，燒傷患者，外傷患者和傳染性患者。此外，相關(guān)研究證明大手術(shù)的患者得益于術(shù)后EN，能夠盡快恢復健康[1]。本研究回顧性探討胃癌切除后24 h早期施行EN是否優(yōu)于24～72 h之內(nèi)啟動?，F(xiàn)將研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院自2002-2012年間進行胃癌根治術(shù)的103例患者?；仡櫺苑治隽?2例合格患者的數(shù)據(jù)，腸內(nèi)營養(yǎng)治療均在72 h內(nèi)進行。隨機將所有患者分為2組，胃癌根治術(shù)后24 h內(nèi)進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者分為D1組(n=15)，術(shù)后24～72 h之內(nèi)進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者為D2組(n=27)。EN的起始劑量為200～250 ml的低聚或高聚(1 kcal/mL)營養(yǎng)配方。通過胃管以10～20 ml/h的速度輸入胃中。2組患者若無相關(guān)異常情況出現(xiàn)，可每12～24 h增加劑量直到最大劑量(原劑量的5～6倍)。2組患者還通過外周靜脈輸注了4.3%葡萄糖電解質(zhì)溶液。本研究得到臨床研究倫理審查委員會的批準。

1.2 方法

比較2組的臨床病理因素包括年齡，性別，腫瘤分期，第一次糞便通道天數(shù)，術(shù)后輸注白蛋白的劑量，術(shù)后7天和術(shù)前血清白蛋白值，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和使用全胃腸外營養(yǎng)的頻率，全身性炎癥反應綜合征(SIRS)持續(xù)時間。根據(jù)ACCP-SCCM委員會的診斷標準診斷SIRS，至少滿足下列標準中的其中2個：收縮壓<90 mmHg，心跳>90次/min；呼吸頻率>20次/min或外周動脈二氧化碳張力(PaCO2)<32 mmHg，溫度>38.0 ℃或<36.0 ℃，白細胞>12 000/μL或白細胞計數(shù)<4 000/μL。從患者的病歷中回顧性分析術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥分為非傳染性或傳染性。本研究中的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥指的是手術(shù)失敗，傳染性并發(fā)癥指的是陪同人員感染。臨床和內(nèi)鏡評估喉返神經(jīng)麻痹，臨床不明顯的復發(fā)性神經(jīng)麻痹也判斷為陽性。

1.3 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計分析均采用Mann-Whitney U檢驗和卡方檢驗。P<0.05具有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前期和圍手術(shù)期臨床病理特征

2組患者的平均年齡，性別，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，體重，血清白蛋白值，術(shù)前營養(yǎng)狀況均無統(tǒng)計學差異。2組腫瘤分期及術(shù)后全胃腸外營養(yǎng)的使用均具有可比性。見表1、2。

表1 術(shù)前和圍手術(shù)期的臨床病理特點

表2 術(shù)前和圍術(shù)期的臨床指標/例

2.2 術(shù)后并發(fā)癥和死亡率

術(shù)后并發(fā)癥總共發(fā)生36例(85.7%)，但是D1和D2組之間的發(fā)病率無統(tǒng)計學差異。但D1組的肺炎發(fā)生率明顯高于D2組(P=0.0308)。2組患者死亡率差異無統(tǒng)計學意義(表3)。

表3 術(shù)后并發(fā)癥及死亡率/例

2.3 D1組和D2組術(shù)后結(jié)果比較

術(shù)后2組的卡路里攝入量差異無統(tǒng)計學意義。D1組和D2組在第一糞通道，術(shù)后白蛋白，術(shù)前評估， SIRS和呼吸器持續(xù)時間以及術(shù)后住院時間方面的差異均無統(tǒng)計學意義(表4)。

3 討論

一般來說，胃癌患者全身營養(yǎng)不良受到多個可能因素的影響，包括食管狹窄，生活習慣，術(shù)前全身化療，或他們的腫瘤全身效應[2]。然而，在我們的研究中，根據(jù)營養(yǎng)參數(shù)指標，體重，血清白蛋白濃度，患者沒有出現(xiàn)術(shù)前營養(yǎng)不良狀況，反而呈現(xiàn)出營養(yǎng)偏好。此外，本研究2組之間的術(shù)前營養(yǎng)條件是可比的。2組的手術(shù)壓力似乎也是相等的，因為D1組和D2組的手術(shù)時間或失血量無顯著差異。

不同于以往的研究，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后24 h內(nèi)進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)供應，并未體現(xiàn)出減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率以及高危性并發(fā)癥的優(yōu)勢，然而，其他研究中的一些證據(jù)證明在24 h內(nèi)啟動早期EN可以減少術(shù)后并發(fā)癥[3]。過去的研究結(jié)果和我們研究中的發(fā)病率結(jié)果的差異可能是由于采用了不同的營養(yǎng)支持方法造成的。大部分以前的研究主要比較了早期EN與全胃腸外營養(yǎng)的差異，這可能使得研究人員得出了EN具有臨床優(yōu)勢的結(jié)論[4]。但是我們比較了術(shù)后24 h內(nèi)采用EN和術(shù)后24～72 h采用EN ，二者之間的發(fā)病率和并發(fā)癥沒有顯著差異。此外，雖然本研究中的患者，傳染性并發(fā)癥無顯著差異，但是D1組的肺炎發(fā)病率明顯高于D2組。研究表明，胃部切除或胰十二指腸切除術(shù)后24 h內(nèi)啟動EN，與對照組相比，可以明顯降

表4 術(shù)后24 h內(nèi)早期EN和24～72 h EN結(jié)果

注：白蛋白:術(shù)后7天及手術(shù)前的血清白蛋白值的差異;SIRS：全身炎癥反應綜合征。

低肺活量和用力呼氣1 s容積(FEV1)，但事實上，我們的研究卻顯示出2組患者的呼吸神經(jīng)麻痹發(fā)生率都很高[5]。對此，我們認為，這一結(jié)果可能是由于我院呼吸神經(jīng)麻痹診斷嚴格造成的。實際上，大多數(shù)情況下這種麻痹癥狀不明顯而且短暫[6]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)呼吸神經(jīng)麻痹與肺炎無相關(guān)性。因此，術(shù)后24 h內(nèi)給予EN同樣可能引起呼吸功能損傷，從而導致術(shù)后肺活量和(或)FEV1下降，因為本研究中 D1組肺炎患病率很高[7]。在我們的研究中，評估術(shù)后結(jié)果的指標主要包括第一糞通道，輸注白蛋白，術(shù)前1天及術(shù)后7天血清白蛋白差異，以上指標在兩組之間進行了統(tǒng)計學比較，結(jié)果顯示術(shù)后24 h內(nèi)采用EN并沒有明顯的優(yōu)勢[8-9]。

總之，經(jīng)過以上分析討論，我們認為，針對胃癌根治術(shù)患者是選擇術(shù)后24 h內(nèi)采用EN或是術(shù)后24～72 h采用EN，應該根據(jù)患者術(shù)后72 h內(nèi)的身體條件而定。

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