陶志萍

目前宮頸癌的發(fā)病年齡趨于年輕化，許多患者希望保留生育功能而拒絕進行傳統(tǒng)子宮切除術(shù)。對于這部分患者來說子宮錐切是治療早期宮頸浸潤癌的合理手術(shù)方法[1]。但宮頸錐切術(shù)后可能發(fā)生病灶殘留，對于錐切術(shù)后發(fā)生病灶殘留的危險因素進行研究可有效減少復發(fā)、改善患者預后[2]。本組研究的目的是探討早期宮頸癌宮頸錐切術(shù)后病灶殘余的發(fā)生情況及相關(guān)危險因素分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2008年5月-2012年5月診治的78例接受宮頸錐切及子宮切除術(shù)的早期宮頸癌患者為研究對象。所有患者均經(jīng)病理檢測，入選病例均先進行宮頸錐切術(shù)，病理檢查確診為早期宮頸癌后再行子宮切除術(shù)。其中Ⅰa1期68例，Ⅰa2期10例?；颊吣挲g30～57歲，中位年齡43.7歲。孕次1～5(2.24±0.75)次，產(chǎn)次1～4(1.06±0.42)次。絕經(jīng)26例，未絕經(jīng)者52例。

1.2 手術(shù)方法及錐切切緣的判定

所有患者均行宮頸錐切術(shù)，根據(jù)患者鱗柱交界暴露情況、宮頸外翻及年齡等因素確定錐底及錐高。全子宮切除術(shù)包括筋膜外全子宮切除術(shù)及改良根治性子宮切除術(shù)。手術(shù)標本做12點連續(xù)切片病理檢查。錐切切緣判定：切緣可見宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)及宮頸浸潤癌為陰性；切緣未發(fā)現(xiàn)病變或為炎性改變?yōu)殛幮浴?/p>

1.3 研究方法

記錄可能與宮頸錐切術(shù)后病灶殘余相關(guān)的因素，包括錐切標本切緣陽性、年齡、絕經(jīng)、HPV-DNA負荷量孕次及產(chǎn)次等，采用Logistic回歸分析對可能引起術(shù)后病灶殘余的因素進行分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS13.0軟件進行，符合正態(tài)分布的2組計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，檢驗標準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 早期宮頸癌患者宮頸錐切術(shù)后病灶殘余情況及隨訪情況

78例患者行子宮錐切后進行子宮切除術(shù)，病理證實為鱗狀細胞癌。宮頸錐切切緣陰性者42例，子宮切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)CIN病灶殘余3例。宮頸錐切切緣陽性者36例，子宮切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)30例病灶殘余，發(fā)生率為38.5%，其中同級別病變11例(36.7%)，不同級別病變19例(63.3%)，見表1。所有患者均得到隨訪，隨訪時間為12～60(45.63±3.52)個月，未發(fā)現(xiàn)復發(fā)病例。

表1 早期宮頸癌患者宮頸錐切切緣情況與殘留病變的關(guān)系/例

2.2 病灶殘余相關(guān)因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：錐切切緣陽性、年齡、絕經(jīng)、HPV-DNA負荷量是早期宮頸癌術(shù)后病灶殘余的風險因素(P<0.05)，而孕次及產(chǎn)次則與術(shù)后病灶殘余無關(guān)(P>0.05)，見表2。

2.3 Logistic回歸分析結(jié)果

將錐切標本切緣陽性、年齡、絕經(jīng)、HPV-DNA負荷量指標帶入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：錐切標本切緣陽性是早期宮頸癌術(shù)后病灶殘余的獨立風險因素(P<0.05)，見表3。

表2 病灶殘余相關(guān)因素的單因素分析結(jié)果

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

傳統(tǒng)全子宮切除術(shù)可能會損傷直腸、膀胱及輸尿管功能，宮頸錐切術(shù)操作相對簡單、對機體損傷小，且可滿足患者的生育要求[3]。目前研究認為對于宮頸癌病灶≤2 mm、浸潤深度≤10 mm，且未發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期宮頸癌，發(fā)生宮旁轉(zhuǎn)移的幾率僅為0.6%左右[1]的患者可進行宮頸錐切手術(shù)治療。Kim等[4]對375例宮頸癌患者進行研究發(fā)現(xiàn)，病灶浸潤深度>5 mm患者5年生存率顯著降低，宮旁受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率顯著升高；而浸潤深度≤5 mm患者未出現(xiàn)宮旁受累，淋巴結(jié)陽性率僅為3.6%，因此認為浸潤深度<5 mm的Ⅰb1期患者可進行宮頸錐切并進行淋巴結(jié)清除。但是臨床工作中發(fā)現(xiàn)宮頸錐切后再行子宮全切術(shù)者，病灶殘余發(fā)生并不少見，本組發(fā)生率為42.3%。宮頸原位癌常為多中心，可入侵宮頸管超過2 cm，同時又可侵犯陰道穹隆部，宮頸錐切手術(shù)有時難以徹底清除病灶，導致腫瘤復發(fā)[5]。因此對于錐切術(shù)后發(fā)生病變殘留的危險因素進行研究有助于臨床醫(yī)生采用合適的治療方式。

本組研究單因素結(jié)果分析顯示：錐切標本切緣陽性、年齡、絕經(jīng)、HPV-DNA負荷量是早期宮頸癌術(shù)后病灶殘余的風險因素(P<0.05)。有學者在對年齡與宮頸錐切病灶殘余關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，輕度及高度鱗狀細胞上皮內(nèi)病變的25歲組患者病變殘余率分別為20%及25%，而40歲組則分別提高到30%及50%[6]。高危型HPV感染是宮頸癌發(fā)生及發(fā)展的一個重要因素，國外有學者[7]認為HR-HPV同一亞型持續(xù)感染是宮頸癌癌前病變行宮頸錐切復發(fā)的危險因素。本組采用的HPV-DNA檢測是一種用于CIN及宮頸癌篩查及術(shù)后隨訪的新手段，對于預測疾病復發(fā)及病灶殘留具有一定價值，但Logistic回歸分析結(jié)果顯示其并不是早期宮頸癌錐切術(shù)后病灶殘余的獨立風險因素。絕經(jīng)期患者子宮頸管萎縮，宮頸鱗柱交界的內(nèi)移可能會影響手術(shù)及病變的識別。本組Logistic回歸分析結(jié)果顯示：錐切標本切緣陽性是早期宮頸癌術(shù)后病灶殘余的獨立風險因素(P<0.05)。有研究報道當宮頸錐切標本切緣陽性時，CIN患者術(shù)后行子宮全切術(shù)標本病灶殘留發(fā)生率為30%～90%，而切緣陰性者病灶殘留發(fā)生率顯著減少，為2%～31%[8]。本組宮頸錐切切緣陽性者術(shù)后病灶殘余發(fā)生率為38.5%，遠超過切緣陰性者的7.1%。我國學者安紅梅等[9]在對82例宮頸癌前病變患者研究中發(fā)現(xiàn)，切緣陽性者再次行錐切術(shù)后部分患者病變級別升高，部分進展為宮頸癌。朱新兒等[10]在對83例Ⅰa1期患者的研究發(fā)現(xiàn)，切緣陰性者殘余病灶僅為CINⅠ，而切緣陽性者殘余病灶為微小浸潤癌的比例顯著增高。

綜上所述，錐切標本切緣陽性是早期宮頸癌術(shù)后病灶殘余的獨立風險因素，切緣陽性患者需進行后續(xù)治療。對于切緣陽性希望留有生育功能者可再次行宮頸錐切術(shù)，術(shù)后加強隨訪，無生育功能者應(yīng)行子宮切除術(shù)。

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