王松海

脊柱壓縮性骨折在臨床中較常見，特別是合并骨質(zhì)疏松的老年患者，按病因可分為良性骨折和惡性骨折。良性骨折包括骨質(zhì)疏松、脊柱結(jié)核、脊柱外傷等因素引起的骨折，而惡性骨折包括脊柱轉(zhuǎn)移瘤和脊柱原發(fā)性腫瘤等。由于良惡性骨折具有部分相似的臨床表現(xiàn)，易造成誤診，MRI在腫瘤的早期診斷及鑒別診斷中具有一定的優(yōu)勢[1-2]。我科在診斷骨質(zhì)疏松或骨轉(zhuǎn)移瘤引起的椎體壓縮性骨折積累了一定的經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2012年10月-2013年4月我院診治的脊柱壓縮性骨折為研究對象，共計70例納入本次研究，其中男性38例，女32例；年齡范圍 61～84 歲，平均為(68.5±6.6)歲。 70例患者中骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折31例共52節(jié)椎體，排除明顯外傷史；轉(zhuǎn)移性壓縮性骨折39例共47節(jié)椎體，均經(jīng)手術(shù)、病理檢查證實，其中肺癌15例，肝癌11例，結(jié)腸癌5例，前列腺癌4例，乳腺癌4例。

1.2 方法

所有患者均采用SIEMENS Avanto 1.5T磁共振設(shè)備，脊柱相控陣線圈，掃描 T1WI 矢狀位 、T2WI 矢狀位、脂肪抑制 T2WI 矢狀位、彌散加權(quán)成像(DWI)，T2WI 橫斷位(TR 4 000 ms，TE 116 ms)，視野 25～30 cm，層厚 5 mm；采用Gd-DPTA造影劑，按體重給予0.2 ml/kg靜脈注射，增強 T1WI 矢狀位、橫斷位及冠狀位掃描。比較2組患者MRI 下椎體形態(tài)，椎體信號，椎體后緣，椎弓根，MRI增強后表現(xiàn)的差異，分析2種椎體病變的特征性表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)均由SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料均以率表示，組間對比采用χ2檢驗，以P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 椎體形態(tài)變化

骨質(zhì)疏松患者椎體形態(tài)多為楔形、凹陷形，而倒楔形、扁平形極少見；椎體骨轉(zhuǎn)移瘤患者多為倒楔形，其次為扁平形。兩者椎體形態(tài)差異顯著(P<0.01)。見表1。

表1 疏松組和腫瘤組患者MRI征象的比較(例，%)

2.2 MRI檢查下椎體信號特征

由表1可見，骨質(zhì)疏松患者椎體信號以DWI低信號多見，其次為T1WI低信號，而T2WI高信號少見；轉(zhuǎn)移瘤患者絕大部分為T1WI低信號、T2WI高信號，DWI高信號。2組患者椎體信號具有顯著差異(P<0.01)。

2.3 MRI檢查中椎體周圍組織特征性改變

由表1可見，骨質(zhì)疏松患者多見椎體后緣成角，椎弓根破壞和低信號罕見，椎管內(nèi)無結(jié)節(jié)腫塊，少數(shù)患者可見環(huán)形增厚，極少數(shù)有增強后強化影，而轉(zhuǎn)移瘤患者多見椎體后緣膨隆，椎弓根多有破壞，T1WI低信號，椎管內(nèi)多有結(jié)節(jié)腫塊影，環(huán)形增厚常見，增強后絕大部分可見強化影。2組患者椎體后緣形態(tài)，椎弓根破壞，椎管內(nèi)軟組織影以及MRI增強后強化具有顯著差異(P<0.01)。

3 討論

3.1 椎體信號特征

骨質(zhì)疏松的主要病理改變是骨小梁變細、稀疏，有機成分減少，骨髓信號一般正常[3]，而轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的主要病理改變是腫瘤細胞浸潤正常的骨髓[4]；因此，骨質(zhì)疏松患者的椎體信號多為線條狀改變，而轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的患椎多為圓形、團塊狀改變[5]。T1WI 對鑒別2種病變具有一定的價值，骨質(zhì)疏松組患者在椎體壓縮性骨折的急性期多有水腫，本次研究中67.3%的骨質(zhì)疏松患者T1WI 為低信號，但這些患者的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)保持相對完整，且椎體內(nèi)正常骨髓信號表現(xiàn)為等信號；而骨轉(zhuǎn)移瘤組中95.7%的患者 T1WI 為低信號，這是由于骨轉(zhuǎn)移瘤的腫瘤細胞浸潤骨髓，使之與周圍正常組織的界限不清，因此表現(xiàn)為彌漫性 T1WI 低信號。我們在隨訪中發(fā)現(xiàn)，部分骨質(zhì)疏松骨折患者的壓縮椎體可恢復(fù)為正常信號，而骨轉(zhuǎn)移瘤患者的異常信號是不會恢復(fù)的，因此動態(tài)觀察T1WI 信號變化也有一定的鑒別價值。

DWI是通過ADC值差別對椎體病變進行量化分析，我們發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松患者與骨轉(zhuǎn)移瘤患者DWI存在顯著差異，骨質(zhì)疏松患椎骨髓多充血水腫，細胞外間隙水分子增多，擴散速率增加，ADC值升高，DWI多表現(xiàn)為低信號；骨轉(zhuǎn)移瘤患椎的病理基礎(chǔ)為腫瘤細胞浸潤骨髓及間質(zhì)，細胞外間隙降低，水分子的自由運動受限，擴散速率降低，ADC值下降，因此DWI多表現(xiàn)為高信號[6-7]。

3.2 椎體形態(tài)改變特征

骨質(zhì)疏松引起椎體壓縮骨折可以為連續(xù)的椎體楔形改變或凹陷，而且其病變與人體力學(xué)分布有關(guān)。正常脊柱的應(yīng)力主要集中于椎體前中柱，椎體后柱的骨質(zhì)疏松程度多低于前中柱，一般后柱較少見骨折及骨皮質(zhì)中斷。椎體后上緣上翹、呈楔形改變是骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的特征性表現(xiàn)之一，有學(xué)者[8]認為是患椎修復(fù)與增生的典型改變，并且時間越長，該特征越明顯。有學(xué)者報道[9]指出椎體局部凹形塌陷也是良性病變的特征之一，本次研究與之相符，約44.2%的患者MRI呈凹形塌陷改變。

骨轉(zhuǎn)移瘤患椎主要表現(xiàn)為椎體的前后徑變長，并且多合并后緣骨皮質(zhì)膨隆凸出，這是由于椎動脈從椎體后壁進入，Batson脊柱靜脈系統(tǒng)是脊柱轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)的主要因素，由于椎體后上1/4的血供最豐富，該部位血行播散率較高，在轉(zhuǎn)移瘤侵犯過程中，承重時間最長，壓縮相對較早。本研究也發(fā)現(xiàn)，骨轉(zhuǎn)移瘤多破壞后柱，同時合并椎體后緣膨隆，而后緣骨皮質(zhì)凸出是腫瘤性椎體骨折的特征之一，診斷敏感性達75%[10]。也有報道認為椎基底靜脈消失、椎體后緣呈凸形是腫瘤向椎體外生長，并侵犯硬膜外間隙的早期典型征象[11]。椎體呈盤狀及倒楔形壓縮是由于腫瘤細胞取代椎體正常的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，骨小梁、骨皮質(zhì)破壞殆盡造成的慢性、均勻性壓縮。本次研究中骨轉(zhuǎn)移瘤病變椎體通常單發(fā)，也有跳躍性多發(fā)，壓縮性骨折以扁平、盤狀多見。

3.3 椎弓根及椎旁軟組織影特征

本次研究中骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者均無椎弓根破壞，而骨轉(zhuǎn)移瘤壓縮性骨折可合并附件信號異常，本次研究中80.9%的骨轉(zhuǎn)移瘤患者有椎弓根骨質(zhì)破壞、膨大。王生鋒等[12]指出，約83%的骨轉(zhuǎn)移瘤可引起椎體破壞合并附件破壞，附件受累常作為鑒別骨質(zhì)疏松與骨轉(zhuǎn)移瘤的重要征象。因此，椎弓根膨脹性改變是骨轉(zhuǎn)移瘤引起椎體壓縮性骨折的特異性征象，另外，椎旁軟組織影也是骨轉(zhuǎn)移瘤的特征性表現(xiàn)，而骨質(zhì)疏松壓縮椎體周圍的軟組織可有薄環(huán)狀影。據(jù)文獻報道[13]，60%～80%的骨轉(zhuǎn)移瘤可同時出現(xiàn)椎體骨折、椎弓根水腫，50%～70%可有椎弓根膨大。

3.4 增強后強化特征

有學(xué)者認為增強掃描可反映腫瘤的活躍程度[14]，生長活躍的轉(zhuǎn)移灶強化明顯，有利于幫助確定活檢部位。本次研究發(fā)現(xiàn)，絕大部分骨轉(zhuǎn)移瘤患椎有增強后強化表現(xiàn)，呈輕、中度不均勻強化，可見囊狀無強化區(qū)。增強掃描有助于區(qū)別轉(zhuǎn)移灶及邊界區(qū)，平掃時腫瘤組織與周圍水腫可呈長T1長T2信號，有時較難區(qū)分，增強后水腫強化不明顯而腫瘤組織強化明顯，有利于顯示腫瘤的真實范圍。

[1] 聶 翔，李金高.磁共振彌散成像在腫瘤中的應(yīng)用進展〔J〕.實用癌癥雜志，2009，24(3)：326-327，330.

[2] 盧 于.脊柱及椎旁腫瘤誤診6例分析〔J〕.實用癌癥雜志，2009，24(6)：661.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)〔J〕.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4(1)：2-17.

[4] 劉 利.低場MRI在鑒別脊柱轉(zhuǎn)移瘤與骨質(zhì)疏松壓縮骨折中的作用〔J〕.實用醫(yī)學(xué)影像雜志，2010，11(2)：105-108.

[5] 韓 博，楊廣夫，楊小軍，等.腰椎椎體骨髓MRI彌散加權(quán)成像研究〔J〕.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2009，20(12)：947-949.

[6] 周 宙，劉志蘭，蘇 丹，等.磁共振表觀擴散系數(shù)定量測量對脊柱良惡性壓縮骨折的鑒別診斷〔J〕.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2008，19(5)：346-349.

[7] 劉珮珮，王 嵩.磁共振彌散加權(quán)成像在椎體良惡性病變鑒別診斷中的應(yīng)用〔J〕.上海醫(yī)學(xué)影像，2011，20(1)：12-14.

[8] 馬新發(fā)，葛 穎，關(guān)春爽，等.常規(guī)MRI鑒別診斷椎體轉(zhuǎn)移瘤與良性壓縮骨折〔J〕.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，25(5)：866-869.

[9] 趙宇馳，孫常太.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的診斷〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2010，20(3)：250-252.

[10] 楊小立，強永乾，王忠華，等.良惡性椎體壓縮性骨折的MRI診斷價值〔J〕.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，17(10)：601-603.

[11] 孟悛非主譯．脊柱與脊髓影像診斷學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：391-399.

[12] 王生鋒，胡振民，蔣健強，等.骨質(zhì)疏松和轉(zhuǎn)移瘤致脊柱壓縮性骨折的低場MRI鑒別診斷〔J〕.上海醫(yī)藥，2012，33(11)：30-31，47.

[13] 曾 旭，董國禮，高才良，等.椎體壓縮骨折的MR征象在鑒別良惡性病因診斷中的價值〔J〕.中國CT和MRI雜志，2011，9(2)：55-57，71.

[14] 查云飛，李茂進，楊建勇，等.非增強MRI、靜態(tài)和動態(tài)對比增強MRI預(yù)測脊柱壓縮性骨折良、惡性的Logistic回歸分析〔J〕.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，33(10)：1208-1213.