喻紫晨 肖 兢 徐海聲

骨肉瘤是兒童及青少年期最常見的骨惡性腫瘤，惡性程度高，危害大[1]。目前骨肉瘤以綜合治療為主，患者生存率及保肢率均有了顯著提高[2]。本研究旨在探討四肢骨肉瘤的治療及預(yù)后影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2002年6月-2010年2月間本院收治的、有完整隨訪資料的182例四肢骨肉瘤患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)病理檢查證實(shí)。男性112例，女性70例，年齡10～61歲，中位年齡24.5歲。肺轉(zhuǎn)移者72例，無肺轉(zhuǎn)移者110例。腫瘤部位：上肢者17例，下肢者165例。182例骨肉瘤最常見的部位為股骨，見表1。Enneking分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期140例，Ⅲ期22例。

表1 腫瘤發(fā)生部位構(gòu)成比例表

部位例數(shù)構(gòu)成比/%肱骨168.8 橈骨10.5 股骨10959.9 脛骨4826.4 腓骨84.4

1.2 治療方法

182例患者中92例行保肢手術(shù)，行廣泛或根治性切除術(shù)；截肢手術(shù)90例，包括改良延長截肢術(shù)及普通截肢術(shù)等。化療方案以甲氨蝶呤、順鉑、多柔比星及異環(huán)磷酰胺為主；規(guī)范化療81例(44.5%)，未規(guī)范化療101例(55.5%)。

1.3 研究指標(biāo)

研究指標(biāo)包括年齡、肺部轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式、化療是否規(guī)范、性別、腫瘤部位、腫瘤大小及Enneking分期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

182例患者隨訪時(shí)間為34～62個(gè)月，3年生存率為58.8%(107/182)。單因素分析結(jié)果顯示：年齡、肺部轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式、化療是否規(guī)范及Enneking分期與患者3年生存率相關(guān)(P<0.05)，見表2。

表2 各臨床病理因素與骨肉瘤患者生存率的相關(guān)分析

臨床病理指標(biāo)例數(shù)3年生存率/%χ2P年齡/歲 ≤509070.0( 63/90)9.2330.002 >509247.8(44/92)肺部轉(zhuǎn)移 無11069.1(76/110)12.1750.001 有7243.1(31/72)化療是否規(guī)范 是10176.2(77/101)28.5110.000 否8137.0(30/81)性別 男11258.9(66/112)0.0020.962 女7058.6(41/70)腫瘤部位 上肢1758.8(10/17)0.0000.998 下肢16558.8(97/165)腫瘤大小/cm ≥107255.6(40/72)0.5150.473 >1011060.9(67/110)Enneking分期 Ⅰ期20100.0(20/20)14.5620.000 Ⅱ期14062.1(87/140) Ⅲ期220(0/22)手術(shù)方式 保肢9278.3(72/92)29.1090.000 截肢9038.9(35/90)

2.2 COX回歸分析結(jié)果

將年齡、肺部轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式、化療是否規(guī)范及Enneking分期進(jìn)行COX回歸分析，結(jié)果顯示：手術(shù)方式、化療是否規(guī)范及肺部轉(zhuǎn)移是影響其預(yù)后的獨(dú)立相關(guān)因素，見表3。

表3 COX回歸分析結(jié)果

因素 OR95%CIP年齡2.1760.879～4.3500.073肺部轉(zhuǎn)移6.0631.213～11.3650.026手術(shù)方式7.8421.328～15.6240.019化療7.2161.250～13.4280.023Enneking分期1.9840.904～4.2180.082

3 討論

3.1 四肢骨肉瘤預(yù)后影響因素分析

本組研究單因素分析結(jié)果顯示：年齡、肺部轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式、化療是否規(guī)范及Enneking分期與3年生存率相關(guān)(P<0.05)；COX回歸分析結(jié)果顯示：手術(shù)方式、化療是否規(guī)范及肺部轉(zhuǎn)移是影響其預(yù)后的獨(dú)立相關(guān)因素。本組骨肉瘤患者最常見的部位為股骨，最少見部位為橈骨，與文獻(xiàn)報(bào)道的一致[3]。本組腫瘤部位與患者生存率未見相關(guān)性，對(duì)于腫瘤部位與骨肉瘤患者的生存率之間是否相關(guān)尚無定論，Pakos等[4]報(bào)道股骨骨肉瘤患者生存率降低，也有研究并未見腫瘤部位與生存率之間存在關(guān)聯(lián)，本組上肢骨與下肢骨腫瘤3年生存率無顯著差別。肺部轉(zhuǎn)移是骨肉瘤預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，研究表明出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移者5年生存率顯著低于未發(fā)生肺轉(zhuǎn)移者，肺轉(zhuǎn)移是患者死亡的重要原因[3]。日本學(xué)者在對(duì)發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的骨肉瘤研究中發(fā)現(xiàn)，肺轉(zhuǎn)移出現(xiàn)在術(shù)前及術(shù)后化療期間者生存率顯著下降，對(duì)于確診時(shí)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移但術(shù)前放療效果理想者患者預(yù)后較好[5]，對(duì)不同時(shí)期肺轉(zhuǎn)移患者預(yù)后是否存在差別及治療方法的探討尚需更多的臨床研究來證實(shí)。

3.2 四肢骨肉瘤治療方法

手術(shù)治療是治療骨肉瘤的主要方法，充分切除病灶并達(dá)到安全有效的邊界切除是手術(shù)時(shí)應(yīng)遵循的原則[6]。手術(shù)切除邊界廣會(huì)顯著降低復(fù)發(fā)率[7]，理想的手術(shù)效果是在病灶的假包膜周圍獲取一個(gè)正常組織邊界，切緣應(yīng)在反應(yīng)區(qū)外超過1 cm，術(shù)中假包膜及腫瘤不應(yīng)暴露。本組保肢手術(shù)3年生存率為78.3%，顯著優(yōu)于截肢組38.9%，本院保肢治療采用人工假體置換術(shù)及瘤體滅活再植術(shù)，前者肢體功能恢復(fù)更為理想，是治療四肢骨肉瘤的理想方法，但是價(jià)格昂貴尚無法在我國普及。瘤體滅活再植術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單且價(jià)格較低，不會(huì)產(chǎn)生排異反應(yīng)，但是骨修復(fù)過程引起骨折的機(jī)率相對(duì)高。本組結(jié)果顯示規(guī)范化療與未規(guī)范化療患者3年生存率分別為76.2%和37.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近年來由于新輔助化療的臨床應(yīng)用使四肢骨肉瘤患者遠(yuǎn)期生存率顯著提高，目前認(rèn)為術(shù)前輔助化療是保肢手術(shù)成功的重要前提，因?yàn)樾g(shù)前規(guī)范化療除可減輕患者疼痛痛苦外，更能殺滅微小轉(zhuǎn)移灶并縮小原發(fā)灶，便于手術(shù)順利進(jìn)行[8]。病灶體積的縮小提示腫瘤壞死率高，腫瘤壞死率與患者生存率顯著相關(guān)，即腫瘤壞死率高者生存期延長[9-10]。單藥化療治療骨肉瘤效果不理想，聯(lián)合化療與手術(shù)治療可顯著提高患者遠(yuǎn)期生存率[11]，本組采用甲氨蝶呤、順鉑、多柔比星及異環(huán)磷酰胺等藥物聯(lián)合治療，由于藥物作用機(jī)制不同，因此對(duì)不同細(xì)胞周期的腫瘤細(xì)胞均具有殺滅作用，在提高臨床療效的同時(shí)減少耐藥性的發(fā)生。老年人對(duì)化療耐受性差，目前對(duì)于老年骨肉瘤患者是否應(yīng)該積極化療尚存在爭(zhēng)議[12]，本組老年患者只有2例，國內(nèi)也缺少相關(guān)研究數(shù)據(jù)，關(guān)于老年骨肉瘤患者化療與生存率的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)可延長四肢骨肉瘤患者生存期，充分切除腫瘤可改善患者預(yù)后。

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