劉 銳

圍手術(shù)期肺保護(hù)可以防止各種肺部并發(fā)癥，維護(hù)患者肺功能，促進(jìn)早日康復(fù)[1]。鹽酸氨溴索作為1種黏液溶解劑,除用于治療慢性阻塞性肺疾病、促進(jìn)排痰以外,還可用于圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥等疾病[2-3]，但是鹽酸氨溴索應(yīng)用劑量還處于臨床探索階段。本實(shí)驗(yàn)對(duì)肺癌開胸行肺葉切除患者在圍手術(shù)期給予不同劑量鹽酸氨溴索，并進(jìn)行臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)選擇2003年2月到2013年10月經(jīng)我院診斷為肺癌并開胸行肺葉切除的患者86例，男性52例，女性34例，年齡45～87歲，平均(65±12)歲。病例入選條件為：①經(jīng)病理學(xué)和(或)細(xì)胞學(xué)確診為原發(fā)性肺癌；②術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌證；③術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)肺部感染、肺不張；④2周內(nèi)未應(yīng)用祛痰藥物；⑤無鹽酸氨溴索過敏史；⑥患者知情同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①高尿酸血癥及尿路結(jié)石病者;②妊娠或哺乳期者;③研究者認(rèn)為不適宜參加本試驗(yàn)者。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

手術(shù)均采用雙腔氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉；取后外側(cè)切口，行解剖性肺葉切除術(shù)并清掃縱膈淋巴結(jié)，術(shù)后應(yīng)用第二代頭孢類抗生素預(yù)防感染。入選患者隨機(jī)分為3組(應(yīng)用劑量根據(jù)既往研究[4-6])，術(shù)前3天起采用相應(yīng)劑量的鹽酸氨溴索針(上海勃林格殷格翰公司，規(guī)格2 ml∶15 mg)至術(shù)后3天。A組23例為小劑量組(3 mg·kg-1·d-1);B組32例為中劑量組(9 mg·kg-1·d-1);C組31例為大劑量組(15 mg·kg-1·d-1)。觀察記錄患者手術(shù)后第3天咳痰難易程度、痰液性質(zhì)，動(dòng)脈血?dú)夥治?記錄其氧分壓(PaO2,mmHg)水平；肺功能試驗(yàn),記錄1 s用力呼氣容積(FEV1)與用力肺活量(FVC)比值(FEV1/FVC)的水平。術(shù)后每日檢查患者血常規(guī)，患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)和體溫正常、肺部聽診無羅音時(shí)，當(dāng)日復(fù)查胸部X線；如果胸部X線未見肺部感染或肺不張，次日起停止應(yīng)用抗生素，并統(tǒng)計(jì)抗生素應(yīng)用時(shí)間。觀察術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥情況和鹽酸氨溴索不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

3組患者的性別、年齡、腫瘤部位(左肺、右肺)、腫瘤性質(zhì)(鱗狀細(xì)胞癌、腺癌)、吸煙史、合并慢性阻塞性肺源性疾病(COPD)、體重及手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者的基線資料比較(例，%)

2.2 術(shù)后3天咳痰難易程度、痰液性質(zhì)、PaO2及FEV1/FVC比較

手術(shù)后第3天觀察發(fā)現(xiàn)隨著鹽酸氨溴索劑量的增加，患者咳痰更容易、痰液更加稀薄、PaO2逐漸升高、FEV1/FVC逐漸升高，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)后3天咳痰難易程度、痰液性質(zhì)、PaO2及FEV1/FVC比較

2.3 術(shù)后抗生素應(yīng)用時(shí)間和肺部并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后隨著鹽酸氨溴索劑量的增加，抗生素應(yīng)用時(shí)間逐漸縮短，肺部并發(fā)癥逐漸減少，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組患者術(shù)后抗生素應(yīng)用時(shí)間和肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

3 討論

開胸手術(shù)作為較復(fù)雜且高風(fēng)險(xiǎn)的一類手術(shù),對(duì)手術(shù)方式、麻醉?xiàng)l件、監(jiān)測(cè)設(shè)備及圍術(shù)期處理要求較高；機(jī)械通氣、手術(shù)中擠壓等原因造成肺組織損傷及由此引起的局部通影血流比例失調(diào)、肺泡表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)濃度下降，從而產(chǎn)生胸外科肺部并發(fā)癥[2-3]，因此圍術(shù)期對(duì)肺保護(hù)的預(yù)防、治療以及護(hù)理極其重要。鹽酸氨溴索已多年應(yīng)用于臨床,在近年來更是備受關(guān)注,其肺保護(hù)的主要作用機(jī)制包括:①活化黏液-纖毛系統(tǒng)，可能跟鹽酸氨溴索可促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的合成和釋放有關(guān)，因肺表面活性物質(zhì)降低細(xì)胞間黏附因子-1的表達(dá)以減弱黏液對(duì)氣道的粘附力有關(guān)；②改變氣道分泌物的黏液/裝液比值，從而使痰液更易咳出;③增加抗生素在肺部的聚集濃度，降低肺部感染的風(fēng)險(xiǎn);④抗炎、抗氧化作用。鹽酸氨溴索降低血液中活性氧水平，及通過活化的中性粒細(xì)胞，降低超氧負(fù)離子、HClO的水平，以抑制AlAT的鈍化，從而改變肺功能參數(shù)；亦可通過抑制IL-6、IL-8、TNF-a的產(chǎn)生，促進(jìn)IL-10的釋放，從而積極發(fā)揮抑制炎癥反應(yīng)的作用;⑤促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的合成和釋放[5，7-8]。對(duì)于鹽酸氨溴索應(yīng)用劑量的選擇方面,還處于臨床實(shí)驗(yàn)研究探索階段。本實(shí)驗(yàn)通過隨機(jī)分組的方式對(duì)86例肺癌開胸行肺葉切除的患者術(shù)后應(yīng)用不同劑量鹽酸氨溴索，比較分析：術(shù)后第3天隨著鹽酸氨溴索劑量的增加，患者咳痰更易咳出、痰液更加稀薄、PaO2逐漸升高、FEV1/FVC逐漸升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；抗生素應(yīng)用時(shí)間逐漸縮短，肺部并發(fā)癥逐漸減少，3組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

動(dòng)脈血氧分壓水平是圍術(shù)期對(duì)呼吸功能評(píng)價(jià)的1個(gè)重要指標(biāo),關(guān)系到患者的生命體征的平穩(wěn)。術(shù)后第3天隨著鹽酸氨溴索劑量的增加，PaO2逐漸升高，可能跟以下因素有關(guān):①肺的有效容量增加,余肺的代償作用逐漸發(fā)揮,致通氣量總體增加;②鹽酸氨溴索能有效減輕術(shù)后疼痛,緩解機(jī)械呼吸運(yùn)動(dòng),致肺活量增加;③鹽酸氨溴索能有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷及單肺通氣所致肺損傷,減少炎性反應(yīng)，增加肺通氣功能及效率;④鹽酸氨溴索能有效減少麻醉藥物的使用,有利于肺的機(jī)械呼吸運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)等[9-10]。開胸手術(shù)可影響通氣方式,潮氣量減少,呼吸次數(shù)增加,生理性嘆息(這種自主性深呼吸可防止肺泡萎陷)次數(shù)減少或消失，從而使靜態(tài)肺容量減少,潮氣量、呼氣剩余量、功能殘氣量減少,這些變化將直接影響術(shù)后肺功能,還可直接導(dǎo)致或加劇術(shù)后肺不張的發(fā)生和發(fā)展。術(shù)后第3天隨著鹽酸氨溴索劑量的增加，F(xiàn)EV1/FVC逐漸升高，可能與其調(diào)控炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激等作用有關(guān)。FEV1/FVC逐漸升高同時(shí)也取決于鹽酸氨溴索改善肺順應(yīng)性的機(jī)制，這也是應(yīng)用較大劑量鹽酸氨溴索能明顯緩解術(shù)后癥狀，改

善生活質(zhì)量的一個(gè)重要原因。應(yīng)用較大劑量鹽酸氨溴索也有利于減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，提高抗生素在肺部的聚集濃度，減少術(shù)后抗生素的使用。本研究所有患者均未出現(xiàn)應(yīng)用鹽酸氨溴索的不良反應(yīng)。

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