李 明

在泌尿系統(tǒng)中存在的惡性腫瘤會(huì)對腎功能造成極大的傷害，其他部位的惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移、浸潤或經(jīng)過化療及手術(shù)治療等也都可能對患者的腎功能造成損傷[1-2]，所以對癌癥患者的腎功能的損傷進(jìn)行正確評估和早期診斷對癌癥患者的及時(shí)和準(zhǔn)確治療具有十分重要的意義[3]。在化療時(shí)的腎臟功能的儲(chǔ)備情況是重要的限制因素，尤其是對于老年患者，因?yàn)槟挲g大，且常常伴隨著糖尿病和高血壓等疾病，即使是相同年齡的老年患者，腎臟的儲(chǔ)備功能也存在極大差別[4]。本研究主要針對60歲以上的肺癌患者進(jìn)行化療前的腎功能評估，并對化療過程中腎功能變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，分析化療對老年肺癌患者腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2007年6月至2013年6月于我院住院且經(jīng)過病理學(xué)及影像學(xué)資料證實(shí)為癌癥，并進(jìn)行化療且年齡大于60歲的肺部腫瘤患者50例，其中男性27例，女性23例，平均年齡(66.1±9.8)歲。經(jīng)ECOG評分在0～2分。所有的患者均經(jīng)過檢查除外并且無原發(fā)性腎臟病史，無系統(tǒng)性的紅斑狼瘡等疾病史。入選患者的化療方案均為吉西他濱+順鉑(GP)。

1.2 方法

1.2.1 血清學(xué)檢查方法 所有患者均在初次化療之前和化療1個(gè)周期、2個(gè)周期之后抽取5 ml靜脈血，然后測定血清尿素氮(BUN)，血清胱抑素C(CysC)，血肌酐(SCr)，內(nèi)生肌酐清除率(CCr)，其中CysC的檢測應(yīng)用的是乳膠顆粒增強(qiáng)免疫比濁法，所有測試均在全自動(dòng)的生化分析儀上完成。收集患者的24 h尿液，然后測定其Cr的濃度，CCr的計(jì)算應(yīng)用Cockcroft-Gault公式，具體表示為：CCr(ml/min)=尿Cr(μmol/L)×尿流量(ml/min)×1.73 m/SCr(mol/L)×體表面積(m2)。正常的CysC參考值為0.88～1.09 ml/min；正常的SCr的參考值為女性53.0～88.0 μmol/L，男性70.0～106.0 μmol/L；正常的CCr的參考值為女性(95±20) ml/min，男性(105±20) ml/min。

1.2.299mcTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像 所有的患者均在初次化療之前和化療1個(gè)周期、2個(gè)周期之后進(jìn)行99mcTc-DTPA的腎動(dòng)態(tài)顯像的檢查。檢查方法為應(yīng)用放射性核素顯像劑99mcTc-DTPA，用量為每人次370～740 MBq，其注射的體積小于1 ml，探頭應(yīng)用低能通用準(zhǔn)直器配置?；颊咴?0 min之內(nèi)飲水500 ml并進(jìn)行排尿，采用端坐位，使探頭對準(zhǔn)患者的背后，采集雙腎及膀胱視野。肘靜脈在注入顯像劑之后進(jìn)行影像采集，采集速度為間隔2 s采集1幀，連續(xù)采集30幀，獲得腎臟的血流灌注的影像。然后按照每間隔30 s采集1幀的采集速度連續(xù)采集30幀，獲得顯像劑在腎臟的攝取及排泄過程，并應(yīng)用感興趣區(qū)(ROI)的技術(shù)獲取雙腎的時(shí)間-放射性的曲線，即腎圖，同時(shí)對腎小球?yàn)V過率(GFR)進(jìn)行定量測定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對老年癌癥患者腎功能的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，定量數(shù)據(jù)均采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)量資料均采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料均采用χ2檢驗(yàn)；所得結(jié)果P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺癌患者化療前BUN，CysC，SCr，CCr，GFR水平

肺癌患者化療前的BUN，CysC，SCr，CCr，GFR水平如表1所示，在化療前，50例患者的BUN、SCr 值均處在正常水平范圍內(nèi)，所以判斷均能耐受化療。60～70歲組的患者的CCr水平比70歲以上組略高，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；99mcTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像顯示雙腎的GFR 70歲以上組低于60～70歲組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示70歲以上患者的CCr及GFR的下降趨勢更加明顯，考慮可能是年齡增加導(dǎo)致腎功能水平下降。伴隨著疾病組的患者與60歲以上年齡組的患者經(jīng)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示伴隨著的疾病對腎臟功能的影響明顯高于年齡增加的影響，因此，對于伴有糖尿病和高血壓等疾病的患者，更應(yīng)關(guān)注化療對腎功能的影響。

表1 在癌癥患者化療前的BUN，CysC，SCr，CCr，GFR水平

2.2 在肺癌患者化療后的腎功能儲(chǔ)備

化療1周期后，所有患者的BUN、SCr值仍處于正常水平范圍內(nèi)，但CysC不同程度地升高，CCr值有20例患者出現(xiàn)了明顯的改變，改變主要發(fā)生于伴隨著疾病的患者。經(jīng)99mcTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像顯示患者腎功能曲線峰時(shí)出現(xiàn)延長，腎清除速率降低。見表2。

在化療2個(gè)周期之后，60～70歲伴疾病組患者中3例，>70歲伴疾病組患者中4例患者的BUN、SCr(6例)水平隨著化療的進(jìn)行而呈現(xiàn)上升的趨勢，而GFR則隨著化療的進(jìn)行而下降，在化療2個(gè)周期后CysC、CCr及GFR進(jìn)一步地下降，在降至30 ml以下時(shí)，則中斷化療，其余患者的BUN、SCr仍維持正常水平。對于部分患者的CCr下降及GFR繼續(xù)下降者，則通過減少化療藥物的劑量等方法繼續(xù)進(jìn)行治療。見表3。

表2 癌癥患者化療第1個(gè)周期的腎功能儲(chǔ)備(例，%)

表3 癌癥患者化療第2個(gè)周期的腎功能儲(chǔ)備(例，%)

3 討論

準(zhǔn)確地評估老年癌癥患者對化療的耐受性和老年人腎臟儲(chǔ)備功能是治療老年腫瘤的重要方面[5]。目前，腎臟儲(chǔ)備功能的檢測方法非常多，比較常用的是BUN和SCr血肌酐的測定[6]。腎臟由于儲(chǔ)備能力及代償能力十分強(qiáng)大，當(dāng)腎組織遭受輕度或早期的受損時(shí)，BUN和SCr的水平往往變化不大，當(dāng)腎組織有50%以上無功能時(shí)，所測數(shù)值仍可能在正常的范圍之內(nèi)；然而當(dāng)其出現(xiàn)異常，超出正常范圍的時(shí)候，表明有效的腎單位的60%～70%已經(jīng)受到損傷；而當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降到正常的1/3時(shí)，其水平才會(huì)發(fā)生明顯上升。此外，BUN和SCr水平還受年齡、性別、體重、身高、飲食、肌肉、營養(yǎng)和檢測方法等的影響，敏感性較差，不能夠作為早期的腎功能受損的指標(biāo)[7]。此外，對老年人來講，雖然BUN和SCr處于正常水平，但是其腎臟腎實(shí)質(zhì)、腎臟重量與腎單位隨著年齡的增加而降低，腎小球纖維化、腎血管、腎小管退行性隨著年齡增加而進(jìn)行性的加重，導(dǎo)致藥物的排泄能力發(fā)生改變，其他的疾病的病理變化也會(huì)加重腎臟的損害[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，化療前50例患者的BUN、SCr 值均處在正常水平范圍內(nèi)，所以判斷均能耐受化療。60～70歲組的患者的CCr水平比70歲以上組略高，99mcTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像顯示雙腎的GFR 70歲以上組低于60～70歲組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示70歲以上患者的CCr及GFR的下降趨勢更加明顯，考慮可能是因年齡增加所導(dǎo)致的腎功能水平下降。伴隨著疾病組的患者與不伴隨著疾病組的患者經(jīng)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示伴隨著的疾病對腎臟功能的影響明顯高于年齡增加的影響，因此，對于伴有糖尿病和高血壓等疾病的患者，更應(yīng)關(guān)注化療對腎功能的影響。

本研究結(jié)果顯示，在化療1周期之后，所有患者的BUN、SCr值均仍處于正常水平范圍內(nèi)，但是CysC出現(xiàn)不同程度的升高現(xiàn)象，CCr值有23例患者出現(xiàn)了明顯的改變，改變主要發(fā)生于伴隨著疾病組的患者。經(jīng)99mcTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像顯示患者的腎功能曲線峰時(shí)出現(xiàn)延長，腎清除速率降低。在化療2個(gè)周期之后，伴疾病組患者中7例患者的BUN、6例SCr水平隨著化療的進(jìn)行而呈現(xiàn)上升的趨勢，而GFR則隨著化療的進(jìn)行而下降，在化療2個(gè)周期后CysC、CCr及GFR進(jìn)一步的下降，在降至30 ml以下時(shí)，則中斷化療。

評估老年肺部癌癥患者是否可以接受化療不能僅僅依靠年齡推斷，還需要評估肺癌患者實(shí)際的生理儲(chǔ)備功能。本研究的結(jié)果顯示，伴隨著年齡增加，腎小球的濾過能力出現(xiàn)下降，腎臟的儲(chǔ)備能力降低，僅靠BUN和SCr評估老年癌癥患者的腎臟功能十分粗糙，不夠準(zhǔn)確。此外，伴隨著年齡的增加，腎臟的儲(chǔ)備能力出現(xiàn)下降，對于年齡大于70歲的癌癥患者在化療時(shí)要注意藥物的劑量，并謹(jǐn)慎使用腎毒性藥物。年齡增加雖然是老年患者腎功能水平下降的重要的因素，但是每個(gè)患者的身體的基本素質(zhì)和既往病史都對腎臟功能有重要影響，所以要結(jié)合BUN、SCr、CysC、CCr以及GFR等檢查對腎臟病變進(jìn)行綜合分析，可以在早期對老年癌癥患者的腎臟功能儲(chǔ)備和化療后的腎臟損傷進(jìn)行全面定量地評價(jià)，為臨床預(yù)防提供依據(jù)。

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