李彥明 郝雁冰 魏 東 王貴剛 陳萬(wàn)生

傳統(tǒng)治療肺癌患者的手術(shù)方式是后外側(cè)開(kāi)胸手術(shù)，而全胸腔鏡手術(shù)為現(xiàn)在治療肺癌的微創(chuàng)手術(shù)代表。本研究旨在對(duì)比分析全胸腔鏡與后外側(cè)開(kāi)胸手術(shù)對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者的早期創(chuàng)傷指標(biāo)及免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：首先是CT顯示為非小細(xì)胞肺癌患者；年齡≤70歲；肺部腫瘤直徑<5 cm；首次進(jìn)行手術(shù)治療；肺門(mén)處腫大淋巴結(jié)的最大徑不大于1 cm，身體各部位器官的功能無(wú)開(kāi)胸手術(shù)的禁忌證的患者以及免疫系統(tǒng)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：在手術(shù)前診斷為阻塞性肺炎；既往有過(guò)胸腔手術(shù)史；接受輔助化療；全胸腔鏡手術(shù)后因各種原因轉(zhuǎn)外側(cè)開(kāi)胸手術(shù)。

1.2 一般資料

選取2010年6月至2012年6月期間在我院胸外科治療的非小細(xì)胞肺癌患者共168例，所有的患者均為接受全胸腔鏡手術(shù)治療或者后外側(cè)開(kāi)胸的手術(shù)治療。根據(jù)患者所接受的治療方式的不同分為微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組，每組84例患者。微創(chuàng)組男性44例，女性40例，平均年齡為(52.67±10.72)歲，吸煙史為(32.43±13.41)年；傳統(tǒng)組男性41例，女性43例，平均年齡為(54.25±9.61)歲，吸煙史為(34.51±14.26)年。

1.3 方法

微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組患者的手術(shù)均在全麻的狀態(tài)下進(jìn)行。雙腔氣管插管，所有患者均選擇健康肺所在側(cè)臥位，且在同一側(cè)插管通氣。2組患者均行解剖性肺葉切除。

1.3.1 傳統(tǒng)組 該組患者手術(shù)部位選擇切口的入路為第4肋間上葉與第5肋間下葉之間后外側(cè)開(kāi)胸，切口25～30 cm，切開(kāi)肋間肌，于豎脊肌外緣處剪斷切口處下緣肋骨，胸腔撐開(kāi)肋間10～20 cm。切除方法按開(kāi)胸肺葉完成。在手術(shù)過(guò)程，患者的肺動(dòng)靜脈雙重結(jié)扎，肺裂的患者給予直接縫合。

1.3.2 微創(chuàng)組 該組患者均采用全胸腔鏡肺癌切除的方法。本操作共有觀(guān)察孔、主操作孔和副操作孔3個(gè)孔組成。其中，1～2 cm的胸腔鏡觀(guān)察孔的入路位于體側(cè)第7肋間，大約3 cm的主操作孔位于患者腋前線(xiàn)第3肋間上葉或第4肋間下葉之間，且將乳突拉鉤置于主操作孔內(nèi)，2.0 cm的副操作孔位于肩胛下角線(xiàn)與腋后線(xiàn)之間第9肋間。肺葉切除的方法是根據(jù)單向式肺葉切除理念操作，且始終朝著同一方向按由表及里的順序來(lái)推進(jìn)整個(gè)手術(shù)的過(guò)程。肺部支氣管和血管以及肺裂的處理方法均采用腔鏡直線(xiàn)切割縫合器來(lái)完成。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察并記錄患者在手術(shù)期間的各項(xiàng)指標(biāo)，其中包括手術(shù)操作時(shí)間，術(shù)中的失血統(tǒng)計(jì)以及病理分期統(tǒng)計(jì)。檢測(cè)2組患者術(shù)前和術(shù)后12 h以及72 h的細(xì)胞因子，其中包括白細(xì)胞介素6(IL-6)及白細(xì)胞介素2受體(IL-2R)(Siemens’Immulitel1000)，外周血清中C反應(yīng)蛋白(CRP)(Conlter’s IMMAGE分析儀)，血清淀粉樣蛋白(SAA)(Siemens’ BNII分析儀)。 檢測(cè)2組患者術(shù)前以及術(shù)后2 d及7 d的淋巴細(xì)胞中CD4+T淋巴細(xì)胞，CD8+T，自然殺傷細(xì)胞(NK)(BD公司的流式細(xì)胞儀)的含量變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)描述性分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者在手術(shù)期間的各項(xiàng)指標(biāo)的比較

微創(chuàng)組患者的手術(shù)時(shí)間[(175.42±40.52)min]與傳統(tǒng)組患者的手術(shù)時(shí)間[(165.41±37.19)min]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，微創(chuàng)組患者的病例分布中Ⅰ期58例、Ⅱ期12例、Ⅲ期14例，傳統(tǒng)組患者的病例分布中Ⅰ期59例、Ⅱ期11例、Ⅲ期14例，2組患者病例分期的分布，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)；傳統(tǒng)組患者術(shù)中的失血量[(128.71±89.47)ml]明顯要高于微創(chuàng)組患者[(80.15±31.68)ml]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組患者細(xì)胞炎性因子含量的比較

與術(shù)前相比，2組患者的各項(xiàng)細(xì)胞炎性因子含量術(shù)后均明顯提高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后IL-6，IL-2R，CRP的含量組間的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SAA水平術(shù)后12 h后的組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者細(xì)胞炎性因子含量的比較

注：&為術(shù)前術(shù)后的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；#為2組組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組患者免疫細(xì)胞的比較

2組患者CD4+T和NK細(xì)胞水平術(shù)后均比術(shù)前有所下降，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CD4+T細(xì)胞在術(shù)后第7天恢復(fù)至術(shù)前值，而NK細(xì)胞則沒(méi)有恢復(fù)至術(shù)前水平。2組組間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)；CD8+T水平在微創(chuàng)組術(shù)前術(shù)后變化不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在傳統(tǒng)組術(shù)后CD8+T下降的比較明顯，且至術(shù)后第7天沒(méi)有恢復(fù)。術(shù)后7 d的CD8+T含量值2組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者免疫細(xì)胞水平的比較

注：&為術(shù)前術(shù)后的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；#為2組組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

由于肺癌患者的免疫系統(tǒng)功能的健全程度與患者的預(yù)后有直接關(guān)系[1]，而手術(shù)治療造成的損傷會(huì)使免療功能受到不同程度的抑制，所以手術(shù)的創(chuàng)傷會(huì)對(duì)肺癌患者的預(yù)后產(chǎn)生影響。微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于臨床是外科手術(shù)的一種趨勢(shì)，與傳統(tǒng)的后外側(cè)開(kāi)胸手術(shù)比較有很多的優(yōu)勢(shì)，如創(chuàng)傷小，恢復(fù)快、住院時(shí)間短，而且術(shù)后的生活質(zhì)量要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的治療方式[2]。

機(jī)體的免疫是指識(shí)別自己，排除異己的維持機(jī)體平衡的一種保護(hù)機(jī)制。大型手術(shù)后創(chuàng)傷均會(huì)對(duì)機(jī)體的免疫系統(tǒng)造成很大的影響，抑制患者的恢復(fù)。而微創(chuàng)手術(shù)的代表胸腔鏡手術(shù)能很好地保護(hù)患者的免疫系統(tǒng)，有利于患者機(jī)體的恢復(fù)和患者癌癥復(fù)發(fā)率的降低。

關(guān)于胸腔鏡手術(shù)對(duì)患者的免疫系統(tǒng)的影響主要集中在免疫細(xì)胞數(shù)目、細(xì)胞炎性因子和免疫細(xì)胞的功能等幾個(gè)方面[3-5]。首先，免疫細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，單核巨噬細(xì)胞等。在免疫反應(yīng)應(yīng)答中淋巴細(xì)胞起著核心作用，主要發(fā)揮作用是T、B細(xì)胞和NK細(xì)胞等。有研究報(bào)道，全胸腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)的后外側(cè)開(kāi)胸手術(shù)術(shù)后都會(huì)使患者的淋巴細(xì)胞的總數(shù)以及T細(xì)胞的總數(shù)有所下降，但是后外側(cè)開(kāi)胸手術(shù)術(shù)后兩者下降的程度明顯高于全胸腔鏡手術(shù)組患者。對(duì)于手術(shù)患者的淋巴細(xì)胞的總數(shù)以及T細(xì)胞的總數(shù)均呈現(xiàn)先降低后上升的趨勢(shì)，在24～48 h這段時(shí)間會(huì)出現(xiàn)最低值，而微創(chuàng)手術(shù)組患者的上升時(shí)間明顯要短于后外側(cè)開(kāi)胸手術(shù)組患者。T細(xì)胞又可以分為CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞兩個(gè)亞群，而CD4+T細(xì)胞屬于輔助T細(xì)胞，主要用于輔助作用；而CD8+T細(xì)胞為細(xì)胞毒性細(xì)胞，成熟后主要用于消滅感染的細(xì)胞和癌癥細(xì)胞。全胸腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)的后外側(cè)開(kāi)胸手術(shù)術(shù)后患者的NK細(xì)胞總數(shù)均有所下降，但是外側(cè)開(kāi)胸手術(shù)患者的下降會(huì)更明顯，且恢復(fù)也較慢，與T細(xì)胞的反應(yīng)類(lèi)似，但是沒(méi)有T細(xì)胞敏感。本研究與上述報(bào)道的趨勢(shì)一致，2組患者CD4+T和NK細(xì)胞術(shù)后均比術(shù)前有所下降，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CD4+T細(xì)胞在第7天就馬上恢復(fù)至正常值，而NK細(xì)胞則沒(méi)有恢復(fù)至術(shù)前水平；2組間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CD8+T在微創(chuàng)組術(shù)前術(shù)后的含量值變化不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而傳統(tǒng)組患者術(shù)后下降得比較明顯，且至術(shù)后7 d沒(méi)有恢復(fù)，且術(shù)后7 d的CD8+T含量值2組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

有報(bào)道研究，微創(chuàng)手術(shù)與常規(guī)手術(shù)對(duì)肺癌患者的細(xì)胞炎性因子的影響，結(jié)果顯示微創(chuàng)手術(shù)組患者術(shù)后細(xì)胞因子IL-6明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)；也有研究表明，CRP的含量水平與IL-6的趨勢(shì)一致。本研究的結(jié)果顯示2組患者的IL-6，IL-2R，CRP和SAA各項(xiàng)細(xì)胞炎性因子的指標(biāo)與術(shù)前的含量水平相比，術(shù)后各項(xiàng)水平均明顯提高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；IL-6，IL-2R，CRP的含量在術(shù)前、術(shù)后12 h和72 h的差異比較，全胸腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)的后外側(cè)開(kāi)胸手術(shù)2組組間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；SAA水平術(shù)后12 h的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，全胸腔鏡手術(shù)不僅可以在細(xì)胞的炎性因子方面可以快速補(bǔ)充，而且用于消滅感染的細(xì)胞和癌癥細(xì)胞的毒性細(xì)胞CD8+T細(xì)胞的含量術(shù)后恢復(fù)也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的后外側(cè)開(kāi)胸手術(shù)治療組。所以微創(chuàng)手術(shù)對(duì)肺癌患者的免疫功能有很好的保護(hù)作用，可緩解患者的免疫功能的抑制。

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