高 琴

子宮鱗狀細(xì)胞癌多發(fā)于35～40歲女性，且呈現(xiàn)年輕化趨勢[1]。治療方法包括手術(shù)、放療、化療等。手術(shù)治療中除對患者病變部位切除外，還應(yīng)考慮年輕女性繼續(xù)生育問題及預(yù)后因素等，而這些將是手術(shù)后如何提高患者生活質(zhì)量的重點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年5月至2012年7月我院收治的34例早期宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者，年齡25～39歲，平均(31.2±3.3)歲，經(jīng)篩查后發(fā)現(xiàn)并給予對癥治療后準(zhǔn)備手術(shù)。本組選取患者均為40歲以下，希望術(shù)后可以保留生育功能，F(xiàn)IGO分期為Ⅰa2～Ⅰb1，腫瘤直徑為1.5～2.0 cm，未發(fā)生淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，經(jīng)組織學(xué)證實為鱗狀細(xì)胞癌?；颊呷朐汉罅魝浠举Y料，包括患者自身檔案、體檢情況、教育情況、治療史等。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 首先，經(jīng)腹腔鏡輔助切除盆腔淋巴結(jié)，經(jīng)快速冰凍證實無腫瘤轉(zhuǎn)移，后進(jìn)行子宮頸切除手術(shù)。腹腔鏡下提起圓韌帶，至子宮側(cè)面4 cm處切斷，電刀切開膀胱反折腹膜后推開膀胱，使其與宮頸間產(chǎn)生間隙。將兩側(cè)膀胱側(cè)窩與直腸側(cè)窩打開，對子宮動脈和輸尿管進(jìn)行游離，應(yīng)用小分離鉗將子宮動脈與輸尿管進(jìn)行分離，充分顯露輸尿管隧道開口。打開輸尿管隧道頂部后使用鈦夾鉗夾后剪開并分離，直至輸尿管進(jìn)入膀胱處，緩慢將輸尿管由輸尿管床向外側(cè)推移，顯露骶主韌帶3 cm后打開闊韌帶后葉，將cul-del-sac腹膜提起并切開，下推直腸陰道間隙大約3 cm。超聲刀距子宮頸3 cm處切斷宮骶主韌帶，同時切斷子宮動脈下行支。距腫瘤最外緣3 cm在一道黏膜做環(huán)形切口，分離膀胱陰道間隙，推開膀胱和輸尿管，使用鉗夾于距離子宮3 cm處切斷縫扎殘余陰道旁組織，并于距離子宮峽下方1 cm處對宮頸進(jìn)行切除。

根據(jù)患者術(shù)中病理切片情況，判斷是否需要改行宮頸癌根治術(shù)，若切緣通過腫瘤則應(yīng)進(jìn)行宮頸癌根治術(shù)；切緣距離病灶小于5 mm，應(yīng)再切除宮頸3～5 mm。成功切除宮頸后縫合陰道與子宮頸，填塞碘仿紗條至術(shù)后1周，縫合韌帶，手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 復(fù)查與隨訪 術(shù)后隨訪12～33個月，患者于術(shù)后1個月進(jìn)行門診復(fù)查，內(nèi)容包括液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)、二代基因捕獲雜交方法(HC)、鱗狀細(xì)胞癌抗原(SCC)、超聲和常規(guī)婦科檢查。

1.2.3 觀察指標(biāo) 包括手術(shù)一般情況，預(yù)后情況，妊娠結(jié)局，影響因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本組患者手術(shù)時間(213±22)min，出血量(155±31)ml，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)有腫瘤距切緣大于5 mm。術(shù)后無泌尿道、腸道損傷；48 h內(nèi)患者均可恢復(fù)肛門排氣；導(dǎo)尿管留置時間為(12.3±1.6)d，無嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 預(yù)后與妊娠

經(jīng)隨訪，患者術(shù)后10～12個月月經(jīng)恢復(fù)正常；21例患者自然妊娠，其中2例自然流產(chǎn)，1例行剖宮產(chǎn)后新生兒順利出生并存活。

2.3 影響因素

本次將年齡、腫瘤分期、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、HPV感染5項因素通過Logistic分析，最終確定，浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、HPV感染是影響預(yù)后的危險因素。見表1。

表1 非條件因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)通常以廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)為主，手術(shù)效果雖然值得肯定，但術(shù)后患者無法正常生育或進(jìn)行性生活，因此需要改進(jìn)手術(shù)方式為患者保留生育功能[2]。1994年首次進(jìn)行經(jīng)陰手術(shù)廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃，術(shù)后可保留患者生育功能，并且復(fù)發(fā)率和病死率均在5%以下，患者術(shù)后可順利妊娠。但是，該術(shù)式同樣存在一定局限性，首先是需要一個交叉的學(xué)習(xí)周期；另外，針對較為年輕或未進(jìn)行生育的患者同時存在操作困難[3]。腹腔鏡輔助下進(jìn)行宮頸切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式療效相近，且更好地彌補了傳統(tǒng)術(shù)式的不足，手術(shù)中出血量減少，術(shù)后恢復(fù)時間短。該術(shù)式常見并發(fā)癥包括輸尿管、腸管和部分動脈損傷，部分患者在遠(yuǎn)期發(fā)生子宮機能不全、閉經(jīng)和性交困難，術(shù)后宮頸管粘連及狹窄作為影響術(shù)后妊娠的主要影響因素。另外，廣泛宮頸切除術(shù)后，患者喪失了原有的宮頸正常的生理作用，因此容易造成妊娠早產(chǎn)，通過宮頸環(huán)扎術(shù)可預(yù)防患者因?qū)m頸過短而引起的早產(chǎn)，術(shù)中對子宮動脈的保存可以維持正常血運。

HPV感染主要集中于年輕婦女，高危感染人群的宮頸鱗狀細(xì)胞癌發(fā)病呈現(xiàn)上升趨勢，至45歲后女性感染情況明顯降低，表明HPV感染與宮頸癌發(fā)病具有相關(guān)性，同時也將成為術(shù)后影響預(yù)后的重要原因之一[3-4]。其次，預(yù)后與患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和浸潤深度也存在相關(guān)性?；颊吡馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移情況與腫瘤轉(zhuǎn)移存在相關(guān)性，其作為轉(zhuǎn)移通路為腫瘤細(xì)胞承擔(dān)載體作用。國外相關(guān)研究指出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與宮頸癌的預(yù)后具有直接影響，是獨立影響患者預(yù)后的重要因素[5-7]。又有報道指出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目越多，說明轉(zhuǎn)移度越廣泛，尤其腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后明顯較差。宮頸鱗狀細(xì)胞癌浸潤深度也與患者預(yù)后具有重要相關(guān)性[8-10]。

綜上所述，腹腔鏡下行子宮頸切除術(shù)治療鱗狀細(xì)胞癌安全可行，尤其適用于早期宮頸鱗狀細(xì)胞癌的患者，而盆腔淋巴結(jié)、HPV感染、浸潤深度是影響患者預(yù)后的重要因素。

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