王惠珍 封意蘭

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤[1]，近年來隨著篩查的廣泛開展及技術(shù)的不斷提高，年輕早期宮頸癌患者比例不斷增加，其中尚未完成生育者占10%左右。陰式宮頸廣泛性切除術(shù)及開腹宮頸廣泛性切除術(shù)是對有生育要求患者的主要手術(shù)方法[2]。本組研究的目的是比較不同方式宮頸廣泛性切除術(shù)治療早期子宮頸癌年輕患者的臨床療效，以期為臨床選擇合理的治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年2月-2013年2月期間本院診治有完整隨訪資料的203例早期子宮頸癌年輕患者為研究對象，所有患者均經(jīng)病理檢查確診且有生育要求，病灶直徑小于2 cm。203例患者年齡20～39歲，中位數(shù)年齡36.2歲。鱗癌190例，腺癌13例；Ⅰa2期31例，Ⅰb1期172例。根據(jù)患者手術(shù)方式的不同將203例早期子宮頸癌患者分為A組與B組，其中A組101例，B組102例。2組患者在年齡、病理分型及腫瘤分期等臨床資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 陰式宮頸廣泛性切除術(shù)加腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) A組患者在腹腔鏡下依次清掃各組淋巴結(jié)，進(jìn)行快速冰凍病理檢查。將陰道上1/3組織環(huán)形切開，分離膀胱宮頸間隙，暴露膀胱腹膜反折及直腸反折腹膜。處理子宮骶韌帶和部分主韌帶，離斷宮頸，將宮頸及陰道斷端縫合。

1.2.2 開腹宮頸廣泛性切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)B組患者行常規(guī)經(jīng)腹盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)，送快速冰凍病理檢查，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行宮頸廣泛切除術(shù)。游離子宮動脈和輸尿管，在子宮峽部下方5～10 mm切除宮頸送病理，將宮頸及陰道斷端縫合。

1.3 評估方法

比較2組手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)情況。記錄2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清除數(shù)目、宮頸切除長度、陰道切除長度、肛管排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間等指標(biāo)，患者術(shù)后1年再次出現(xiàn)腫瘤視為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

A組陰道切除長度及術(shù)中出血量均顯著少于B組(P<0.05)；A組術(shù)后肛管排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間顯著早于B組(P<0.05)；2組淋巴結(jié)清除數(shù)目、手術(shù)時間及宮頸切除長度均未見顯著差異(P>0.05)，見表1。203例患者中妊娠66例，妊娠率為32.5%，15例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為7.4%。妊娠率A組為33.7%(34/101)、B組為31.4%(32/102)，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.121，P=0.728)；復(fù)發(fā)率A組為7.9%(8/101)，B組為6.9%(7/102)，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.083，P=0.773)。

表1 2組手術(shù)效果比較

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2組均未出現(xiàn)輸尿管損傷及大出血，尿潴留、淋巴囊腫、術(shù)中損傷是主要并發(fā)癥。A組患者發(fā)生尿潴留6例，淋巴囊腫3例，術(shù)中損傷5例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.9%(14/101)；B組患者中尿潴留7例，淋巴囊腫5例，術(shù)中損傷5例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%(17/102)，2組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(χ2=0.309，P=0.579)。

3 討論

宮頸廣泛性切除術(shù)是在腫瘤根治原則的基礎(chǔ)上保留了女性的生育能力，患者生活質(zhì)量得到極大提高，研究表明：經(jīng)過嚴(yán)格選擇的病例生存率及術(shù)后復(fù)發(fā)率與子宮切除術(shù)患者相近。Martin等[3]報道腹腔鏡輔助陰道廣泛宮頸切除術(shù)治療早期宮頸癌，術(shù)后有1例患者復(fù)發(fā)，行根治術(shù)后無瘤生存，其余患者均無復(fù)發(fā)，月經(jīng)正常。廣泛宮頸切除術(shù)的主要手術(shù)過程包括盆腔淋巴結(jié)清掃、切除宮頸下段、宮旁組織及陰道上段，最后進(jìn)行宮頸及陰道斷端縫合。廣泛宮頸切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證包括以下幾點[4-5]：①患者年齡<40歲，有生育要求且未合并影響生育功能的疾??；②病理檢測證實為Ⅰa2～Ⅰb1期患者，腫瘤直徑不超過2 cm；③未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④陰道鏡評估宮頸管內(nèi)無浸潤；⑤未發(fā)現(xiàn)宮體及宮旁受累的證據(jù)。目前認(rèn)為行宮頸廣泛性切除術(shù)患者腫瘤直徑應(yīng)≤2 cm，這是由于如果病灶過大不僅無法切除足夠的宮旁組織及保留合適的陰道長度，且發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率增加。

本組結(jié)果表明：A組陰道切除長度及術(shù)中出血量均顯著少于B組(P<0.05)；A組術(shù)后肛管排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間顯著早于B組(P<0.05)；2組淋巴結(jié)清除數(shù)目、手術(shù)時間及宮頸切除長度均未見顯著差別(P>0.05)；A組妊娠率、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率分別為33.7%、7.9%和13.9%，B組分別為31.4%、6.9%和6.7% (P>0.05)。研究結(jié)果顯示：陰式宮頸廣泛性切除術(shù)加腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)與開腹宮頸廣泛性切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)臨床療效相當(dāng)，但前者具有對機體損傷小、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快的特點。陰式宮頸廣泛性切除術(shù)加腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)不僅實現(xiàn)了宮頸癌根治原則與保留生育功能的結(jié)合，同時體現(xiàn)了微創(chuàng)的特點。陰式根治性宮頸切除術(shù)術(shù)中出血量少于經(jīng)腹手術(shù)組，這是由于陰式根治性宮頸切除術(shù)操作是由下而上，通過人體自然腔道進(jìn)行手術(shù)，更容易切斷子宮動脈下行支并保留上行支，可對宮旁血管進(jìn)行逐一結(jié)扎，因此可減少術(shù)中出血量，減少對機體的損傷。同時腹腔鏡下進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃對腹腔干擾少，患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，有利于病情早日康復(fù)。

本組患者復(fù)發(fā)率為7.4%，目前研究發(fā)現(xiàn)根治性宮頸切除術(shù)與子宮切除術(shù)復(fù)發(fā)率無明顯差異，病灶大小、手術(shù)切緣是否陽性是根治性宮頸切除術(shù)及子宮切除術(shù)復(fù)發(fā)的共同風(fēng)險因素[6]。宮頸根治術(shù)保留生育能力療效肯定[7]，Speiser等[8]報道行宮頸根治術(shù)的212例患者妊娠率為65.8%，本組妊娠率為32.5%，低于Speiser報道結(jié)果，考慮與樣本選擇及治療手段等因素有關(guān)。

綜上所述，陰式宮頸廣泛性切除術(shù)加腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期子宮頸癌年輕患者安全可行，可減少手術(shù)損傷，并促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

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