楊學(xué)堂

胃癌作為最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，手術(shù)是目前主要的治療手段，其中腹腔鏡在治療早期胃癌方面具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，而且治療效果與開腹手術(shù)不相上下[1]。但是在治療進(jìn)展期胃癌方面，腹腔鏡能否徹底清掃淋巴結(jié)并最終達(dá)到根治腫瘤的目的，目前尚未能達(dá)成共識(shí)[2]。本研究回顧性分析了90例接受開腹或腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)患者的臨床資料，以探討腹腔鏡治療進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的短期療效及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2011年12月于我院行腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)患者49例(腹腔鏡組)，其中男性29例，女性20例，平均年齡(56.1±10.2)歲，腫瘤平均直徑(4.5±1.6)cm，TNM分期中ⅠA期4例、ⅠB期10例、Ⅱ期17例、ⅢA期12例、ⅢB期6例。選擇同期行開腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者41例作為對(duì)照(開腹組)，其中男性24例，女性17例，平均年齡(56.8±9.7)歲，腫瘤平均直徑(4.8±1.9)cm，TNM分期中ⅠA期2例、ⅠB期8例、Ⅱ期15例、ⅢA期10例、ⅢB期5例、Ⅳ期1例。2組患者性別、年齡、腫瘤直徑及TNM分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 腹腔鏡組 氣管插管全麻，仰臥分腿體位。CO2氣腹壓力13 mmHg，臍下置10 mm Trocar作為觀察孔；左腋前線肋緣下2 cm置10 mm Trocar作為主操作孔；右上腹相對(duì)應(yīng)部位置5 mm Trocar為牽引孔；左、右鎖骨中線臍上約1 cm各置5 mm Trocar為輔助操作孔。術(shù)者立于患者左側(cè)。D2根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)：分離橫結(jié)腸系膜前葉，清掃No.15和No.14組淋巴結(jié)。切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈后清掃No.6組淋巴結(jié)。近肝剝離肝胃韌帶并裸化肝十二指腸韌帶后清掃No.12組及No.5及No.8組淋巴結(jié)。游離并切斷胰頭與十二指腸后壁間小血管，切斷十二指腸球部。掀起大網(wǎng)膜及胃體，清掃No.7組和No.11組淋巴結(jié)，切斷胃左動(dòng)脈并向下方剝離腹腔干，清除No.9組淋巴結(jié)。閉合切斷胃后血管和胃短動(dòng)脈，清掃No.1和No.3組淋巴結(jié)。關(guān)閉氣腹，于上腹正中小切口進(jìn)腹，距癌腫上緣5～8 cm處行胃空腸吻合。

1.2.2 開腹組 氣管插管全麻，仰臥位。于上腹正中切口左側(cè)繞臍，常規(guī)進(jìn)腹，進(jìn)行D2淋巴結(jié)清掃，范圍及消化道重建方式同腹腔組。2組手術(shù)均系同一手術(shù)組完成。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)情況以及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較

腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開腹組，切口長(zhǎng)度及術(shù)中出血量均明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間均明顯少于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.12%，其中吻合口出血1例，切口感染1例，胸腔積液1例。開腹組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.63%，其中胸腔積液2例，肺部感染2例，切口感染1例，腸梗阻1例。2組患者并發(fā)癥經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.976，P>0.05)，見表1。

表1 2組患者術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較

2.2 2組患者淋巴結(jié)清掃情況比較

腹腔鏡組與開腹組淋巴結(jié)清掃總數(shù)、第一與第二站淋巴結(jié)清掃數(shù)分別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示，2組患者第一與第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者淋巴結(jié)清掃情況比較枚)

2.3 2組患者術(shù)后短期隨訪

所有患者均行術(shù)后短期隨訪，腹腔鏡組隨訪1.5～27.0個(gè)月，平均13.6個(gè)月；開腹組隨訪2.0～31.0個(gè)月，平均15.2個(gè)月。2組患者經(jīng)胸腹部CT、B超、胸片等檢查均未見局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。

3 討論

在我國(guó)，胃癌發(fā)病率及死亡率位居惡性腫瘤前列，根據(jù)病變浸潤(rùn)深度不同可分為早期胃癌及進(jìn)展期胃癌。手術(shù)治療是胃癌綜合治療的主要手段，但是傳統(tǒng)的開腹手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，相對(duì)于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、安全性高、出血少等諸多優(yōu)勢(shì)，微創(chuàng)治療是在保證癌癥得到根治性治療的情況下，實(shí)現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)傷最小化以及手術(shù)后患者生存質(zhì)量最大化。腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)治療的典范，已廣泛運(yùn)用于結(jié)、直腸癌的根治性治療。1991年Kitan等首次開展了早期胃癌的腹腔鏡胃癌根治術(shù)，術(shù)后患者康復(fù)快，生活質(zhì)量高于開腹手術(shù)。隨后早期胃癌經(jīng)腹腔鏡根治術(shù)的多項(xiàng)報(bào)道均顯示患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、生活質(zhì)量高等良好效果[3]，2002年版日本胃癌治療規(guī)范已將腹腔鏡胃癌根治術(shù)作為ⅠA期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)方案。但是與日本、韓國(guó)等其他東亞國(guó)家多數(shù)患者為早期胃癌的發(fā)病現(xiàn)狀不同，我國(guó)的胃癌患者80%以上為進(jìn)展期胃癌[4]。因此，腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)對(duì)進(jìn)展期胃癌治療的可行性及安全性情況成為近年來我國(guó)胃癌治療的研究熱點(diǎn)。

進(jìn)展期胃癌的根治性手術(shù)應(yīng)注意以下三點(diǎn)原則：①充分切除病灶，切緣距離腫瘤5 cm以上；②徹底清掃淋巴結(jié)；③非接觸性原則并完全消除腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞。對(duì)于腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌，實(shí)現(xiàn)淋巴結(jié)的徹底清除是手術(shù)關(guān)鍵，對(duì)于淋巴結(jié)清掃范圍的界定，我國(guó)、日本及韓國(guó)的學(xué)者已經(jīng)把D2淋巴結(jié)清掃術(shù)作為進(jìn)展期胃癌標(biāo)準(zhǔn)的根治手術(shù)方式[5]。腹腔鏡輔助下D2淋巴結(jié)清掃術(shù)由于難度較大，一半以上的時(shí)間用于清掃淋巴結(jié)[6]，使得手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開腹手術(shù)。但是從淋巴結(jié)清掃效果來看，2組患者在淋巴結(jié)清掃總數(shù)及第一、二站淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面并無明顯差異(P>0.05)，并且第一、二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率也大體相當(dāng)(P>0.05)，與前人研究結(jié)果一致[3,7]。這也說明腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)在治療進(jìn)展期胃癌方面能夠達(dá)到開腹清掃淋巴結(jié)的水平，符合進(jìn)展期胃癌根治原則，在臨床應(yīng)用中具有可行性。同時(shí)由于胃癌腹腔鏡手術(shù)主要采用超聲刀對(duì)病灶進(jìn)行分離，從理論上來講腫瘤細(xì)胞自小血管與淋巴管斷端脫落至腹腔的幾率可能會(huì)小于開腹手術(shù)，而且腹腔鏡良好的放大作用可以清晰地顯示精細(xì)的血管、神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)，其淋巴結(jié)清掃較傳統(tǒng)開腹手術(shù)更加精細(xì)和徹底[2]，對(duì)部分開腹手術(shù)操作困難的部位，如賁門與胃底區(qū)的暴露、保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃等，腹腔鏡操作還要優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

與開腹手術(shù)相比，作為微創(chuàng)治療的腹腔鏡手術(shù)不僅手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少，而且患者術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間短、胃腸功能恢復(fù)快，術(shù)后恢復(fù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者(P<0.05)，而且在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面腹腔鏡組與開腹組無明顯差異(P>0.05)。腹壁切口小可以減輕術(shù)后疼痛，不僅可以減少切口裂開及切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生，患者盡早下床活動(dòng)還有效地降低了術(shù)后肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，很大程度上縮短了患者的術(shù)后恢

復(fù)時(shí)間，這說明腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌在技術(shù)上是安全可靠的，這也與既往研究結(jié)論一致[8-9]。

術(shù)后所有隨訪患者均未見局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，這可能與術(shù)后隨訪時(shí)間較短有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)在治療進(jìn)展期胃癌方面具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，能夠縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，減輕患者病痛,技術(shù)安全可靠。更為重要的是，其根治效果與開腹手術(shù)不相上下，在某些方面還要優(yōu)于開腹手術(shù)。在對(duì)患者術(shù)后短期療效隨訪中未見明顯差異，但對(duì)于進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)的遠(yuǎn)期療效尚缺少大量、前瞻性的臨床對(duì)照研究，其遠(yuǎn)期療效還需要進(jìn)一步探討[10]。

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