方 霖 茍福勝

鼻咽癌目前以放射治療為主。選用合適的放療方式，既可以保證良好的治療效果，又能夠減少對患者身體的損傷。本研究觀察分析三維適形放療對鼻咽癌放療后顳頜關(guān)節(jié)的損傷情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取四川省樂山市人民醫(yī)院和我院2010年10月-2013年10月收治的86例鼻咽癌患者為研究對象，隨機(jī)分為觀察組與對照組，各43例。觀察組男性31例，女性12例，年齡24～62歲，平均(45±5.3)歲。對照組男性33例，女性10例，年齡25～60歲，平均(43±6.5)歲。所有患者均符合鼻咽癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。2組患者在年齡、性別、病程長短、病情進(jìn)展程度、病理分期等資料上無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

觀察組采用調(diào)強(qiáng)放射治療。采用7～9野靜態(tài)調(diào)強(qiáng)技術(shù)，具體如下：PGTVnx(腫瘤大體體積)70～74 Gy，PGTVnd(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移體積)70 Gy。PCTV1和PCTV2(計(jì)劃靶區(qū))分別60 Gy和50～56 Gy之間，每周5天，1次/天，1．7～2 Gy/次，30～35次。主要累及的器官限制劑量分別如下：脊髓小于40 Gy，腦干小于54 Gy，顳葉55～60 Gy，顳頜關(guān)節(jié)小于60 Gy。

對照組采用三維適形放療技術(shù)治療。對患者分階段進(jìn)行放療，第一階段為：面頸聯(lián)合野及下頸部切線野，36～40 Gy，第二階段為：面頸聯(lián)合縮野、頸后電子線野及下頸前切野，腫瘤靶區(qū)總劑量達(dá)70 Gy，陽性淋巴結(jié)區(qū)域放療劑量達(dá)66 Gy，下頸部區(qū)域放療劑量達(dá)50～60 Gy，治療中根據(jù)患者的具體情況適當(dāng)調(diào)整劑量。每周5天，1次/天，2 Gy/次，25～35次。

1.3 張口困難或顳頜關(guān)節(jié)受損程度的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照SOMA相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，將其分為4個等級：①Ⅰ級：門齒距2.0～3.0 cm，張口受限；②Ⅱ級：門齒距1.0～2.0 cm，進(jìn)干食較困難；③Ⅲ級：門齒距0.5～1.0 cm，進(jìn)食軟食困難；④Ⅳ級：門齒距小于0.5 cm，基本無法張口以及進(jìn)食。Ⅲ級與Ⅳ級為重性損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，定性資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者顳頜關(guān)節(jié)照射情況

觀察組平均照射劑量為(41.7±7.0)Gy，對照組為(56.9±5.4)Gy，2組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組33%體積的照射劑量(D33)為(28.2±3.0)%，對照組33%體積的照射劑量為(61.5±8.6)%，2組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組患者門齒距情況

放療前以及放療結(jié)束后，2組患者門齒距無明顯差異(P>0.05)；放療后1年，2組患者門齒距均縮小，但對照組縮小更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；放療后2年，2組患者門齒距進(jìn)一步縮小，但2組縮小有更為明顯的差異(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者門齒距情況

2.3 顳頜關(guān)節(jié)受損發(fā)生情況

隨訪2年后觀察組顳頜關(guān)節(jié)受損總發(fā)生率為18.6%(8/43)，且均為輕度受損；對照組為30.2%(13/43)，其中重性受損發(fā)生率為4.7%(2/43)。

3 討論

放療已成為鼻咽癌的主要治療方式。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，三維適形放療已得到廣泛應(yīng)用，但三維適形放療后顳頜關(guān)節(jié)受損率較高，增加了患者晚期的不良反應(yīng)[1]，而調(diào)強(qiáng)放射治療能夠更精確地照射到腫瘤靶區(qū)、且可以更加可靠地保護(hù)周圍正常組織[2]。

顳頜關(guān)節(jié)損傷臨床表現(xiàn)為張口困難、張口疼痛、咬肌變硬呈板狀、抽搐等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，進(jìn)食及言語困難[3]。有研究顯示[4]，行2D-RT放療顳頜關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生率明顯高于3D-CRT和IMRT。3D-CRT技術(shù)對顳頜關(guān)節(jié)的損傷高于IMRT技術(shù)。調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)(IMRT)不僅提高了腫瘤靶區(qū)的照射劑量，而且使靶體積的劑量分布更加均勻，提高了局部控制率，臨床驗(yàn)證相對三維適形放療(3D-CRT)更為安全可靠。而放療中對顳頜關(guān)節(jié)的照射面積以及總照射劑量明顯減少，因此，放療后發(fā)生顳頜關(guān)節(jié)受損的幾率明顯降低[5]。在本研究中，觀察組隨訪2年后顳頜關(guān)節(jié)受損總發(fā)生率為18.6%，且均為輕度受損；對照組隨訪2年后顳頜關(guān)節(jié)受損總發(fā)生率為30.2%，其中重性受損發(fā)生率為4.7%。觀察組平均照射劑量及33%體積的照射劑量相對于對照組更少。

雖然調(diào)強(qiáng)放射治療導(dǎo)致患者顳頜關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生率明顯低于三維適形放療，但由于其機(jī)器設(shè)備價(jià)格昂貴，且治療費(fèi)用要明顯高于三維適形放療，因此三維適形放療仍然不失為一種可以采用的技術(shù)手段，且其對顳頜關(guān)節(jié)的損傷也在可耐受范圍內(nèi)[6]。

[1] 葉新芊，李金高，龔曉昌，等.鼻咽癌三維適形放療70例療效分析〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2009，24(5)：517-519.

[2] 趙 靜，劉 剛，寧 博，等.鼻咽癌放療后張口網(wǎng)難的防治〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2009，17(5)：832-833.

[3] 陳冬平，余 意，齊 斌，等.三維適形放療和適形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)對鼻咽癌放療后顳頜關(guān)節(jié)損傷的影響〔J〕.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，32(7)：991-994.

[4] Chen YY，Zhao C，Wang J,et al.Intensity-modulated radiation therapy reduces radiation-induced trismus in patients with nasopharyngeal carcinoma：a prospective study with>5 years of follow-p〔J〕.Cancer,2011，117(13)：2910-2916.

[5] 劉 源，陳 明，趙 允,等.鼻咽癌患者調(diào)強(qiáng)放射治療后顳頜關(guān)節(jié)損傷及其影響因素〔J〕.癌癥，2007，26(1)：64-67.

[6] 王仁生，韋 濺，蘇 莉，等.鼻咽癌兩種放射治療方案的成本效果分析〔J〕.中華腫瘤防治雜志，2011，18(9)：707-709.