梁烽揚 鄭業(yè)輝 李化升 羅書峰 羅 超 黎 鋒

近年來，臨床上肌層浸潤性膀胱癌(muscle-invasive bladder cance，MiBC)的病發(fā)率有增無減，膀胱部分切除手術(partial cystectomy，PC)是1種MiBC的治療選擇[1-2]。采用PC治療法在選擇性病例的治療中能夠取得與RC相近的療效[3]。本研究旨在為PC的選擇性應用于MiBC的治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年7月至2008年7月期間，確診為膀胱癌患者共50例，男性38例，女性12例，年齡范圍35～80歲，平均年齡(63.52±5.65)歲。納入標準：①由于身體不適合或不愿意行RC治療；②腫瘤尚未累及后尿道、三角區(qū)，且腫瘤個數(shù)≤3個，未見原位癌著；③肌層浸潤性膀胱癌。

1.2 方法

50例患者均進行膀胱部分切除術配合輔助化療治療，具體方法：取平臥體位后，清掃盆腔淋巴結(jié)，于腫瘤邊緣2 cm處，對部分膀胱壁進行充分切除，注意防止腫瘤的殘留與腫瘤種植，隨后于腫瘤床取活檢，對于腫瘤距離輸尿管口小于2 cm的患者，進行輸尿管再植手術。術后按照GC方案或MVAC方案進行輔助化療。

術后定期對患者進行胸部X線片、膀胱鏡檢查、尿脫落細胞檢查、盆腔CT，并進行隨訪，隨訪至記錄經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術后發(fā)生肌層浸潤性復發(fā)的例數(shù)、PC術后發(fā)生局部單次或多次非肌層浸潤性復發(fā)等患者的例數(shù)以及存活例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學分析

納入可能影響術后復發(fā)以及生存的因素：年齡、性別、尿路上皮癌病史、腫瘤大小、病理分級、腫瘤數(shù)目、病理分期、是否侵犯淋巴管或血管、是否行輸尿管再植術等9個臨床病理特征，進行Log-rank單因素分析，并采用Cox回歸模型進行多因素分析，均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 預后狀況及影響預后的單因素分析

隨訪至2013年7月，5年總生存率為60.00%(30例)，5年總復發(fā)率為46.00%(23例)，經(jīng)單因素分析后，不同的病理分期、是否侵犯淋巴管或血管以及是否行輸尿管再植術等患者的5年總生存率對比，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；是否出現(xiàn)尿路上皮癌病史、不同的腫瘤數(shù)目、是否侵犯淋巴管或血管以及是否行輸尿管再植術等患者的5年總復發(fā)率對比，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 影響預后的單因素分析(例，%)

2.2 影響術后5年無復發(fā)率的多因素分析

采用Cox回歸模型進行多因素分析，尿路上皮癌病史、淋巴血管侵犯、輸尿管再植術等是影響術后5年無復發(fā)率的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響術后5年無復發(fā)率的多因素分析

2.3 影響術后5年的總生存率的多因素分析

采用Cox回歸模型進行多因素分析，淋巴血管侵犯、輸尿管再植術等是影響術后5年的總生存率的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響術后5年的總生存率的多因素分析

3 討論

目前，臨床上對于晚期膀胱癌患者，往往提倡保留其膀胱、提高其晚期癌癥的生活質(zhì)量水平，同時，該提倡方案也是治療膀胱癌晚期患者的臨床發(fā)展方向。而部分患者在追求生活質(zhì)量的前提下，往往選擇進行膀胱部分切除術治療，但該手術的適應證以及圍手術期輔助治療方式等方面，一直是臨床上爭論的焦點。Koga等[4]的研究中報道了46例行膀胱部分切除術治療的膀胱內(nèi)孤立或局限性腫瘤患者，術前均進行尿道膀胱腫瘤電切術與誘導劑量的放化療，中位隨訪時間45個月，15.00%患者出現(xiàn)局部表淺復發(fā)，低于本研究的5年總復發(fā)率為46.00%，這可能與隨訪時間有關。實際上，在本研究中50例肌層浸潤性膀胱癌患者進行膀胱部分切除術配合輔助化療治療后，亦獲得比較滿意的臨床療效，隨訪至2013年7月，5年總生存率為60.00%，略高于馬寶杰等[5]報道的58.00%，此外，本研究中還納入了10例具有尿路上皮癌病史與11例發(fā)生淋巴血管侵犯的患者，而尿路上皮癌病史、淋巴血管侵犯等因素與膀胱部分切除術后的復發(fā)以及生存狀況均可能造成顯著的影響，因此，如果將具有尿路上皮癌病史以及發(fā)生淋巴血管侵犯等患者排除，則本研究中的5年總生存率可能還會上升，這將會達到與根治性膀胱切除術的治療效果。

本研究中納入9個可能影響術后復發(fā)率與生存率的臨床病理特征，并進行單因素分析后發(fā)現(xiàn)，無論是術后5年的總生存率還是術后5年的無復發(fā)率，侵犯淋巴血管、行輸尿管再植術等均是顯著影響因素，兩者的5年的總生存率與5年的無復發(fā)率對比，差異均具有統(tǒng)計學意義，這與相關文獻報道[6]結(jié)果相符，有研究指出，膀胱部分切除手術是一種保留膀胱的手術治療方式，術后往往會出現(xiàn)復發(fā)，尤其是對于具有尿路上皮癌病史患者，術后的復發(fā)率將更高[7]，因此，在臨床實踐過程中，尿路上皮癌病史已經(jīng)成為肌層浸潤性膀胱癌患者進行保留膀胱手術的禁忌癥之一。本次研究分別對影響術后5年無復發(fā)率、5年的總生存率等進行多因素分析后發(fā)現(xiàn)，淋巴血管侵犯、輸尿管再植術等均是影響術后無復發(fā)率與總生存率的獨立危險因素，這與國內(nèi)的王平等[8]報道的結(jié)果一致。

在Bolenz等[9]的報道指出，肝血管指數(shù)(liver vascular index，LVi)與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術或根治性膀胱切除術后的疾病進展以及預后狀況等方面，均具有顯著的相關性，但在盆腔淋巴結(jié)陰性患者中肝血管指數(shù)與根治性膀胱切除術后患者預后狀況的影響并不顯著[10，因此，在本研究中并未發(fā)現(xiàn)肝血管指數(shù)對患者預后狀況的影響。此外，在本研究中單因素分析結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，病理分期對5年總生存率的影響顯著，但經(jīng)Cox回歸模型分析后發(fā)現(xiàn)，病理分期并未達到顯著性，這可能是由于本研究樣本容量較小有關，有待進一步擴大容量進行研究。

綜上所述，肌層浸潤性膀胱癌患者保留膀胱術后的預后狀況，與淋巴血管侵犯、輸尿管再植術等因素密切相關，應引起臨床重視。

[1] 楊國良.分子靶向治療進展期及轉(zhuǎn)移性膀胱癌的研究進展〔J〕.實用癌癥雜志，2010，25(4)：438-440.

[2] 朱一平，葉定偉.膀胱部分切除術在膀胱癌中的應用〔J〕.中華泌尿外科雜志，2011，32(7)：497-499.

[3] Knoedler JJ，Boorjian SA，Kim SP，et al.Does partial cystecto my compromise oncologic outcomes for patients with bladder cancer compared to radical cystectomy：a matched case-control analysis〔J〕.J Urol，2012，188(1)：1115-1119.

[4] Koga F，Kihara K，Yoshida S，et al.Selective bladder-sparing protocol consisting of induction low-dose chemoradiotherapy plus partial cystectomy with pelvic lymph node dissection against muscle-invasive bladder cancer：oncological outcomes of the initial 46 patients〔J〕.BJU int，2012，109(2)：860-866.

[5] 馬寶杰，李海波，張昌文，等.膀胱部分切除術治療盆腔淋巴結(jié)陰性的肌層浸潤性膀胱癌100例生存分析〔J〕.中華泌尿外科雜志，2013，34(5)：347-351.

[6] 樊曉棟，姜 慶，王家武，等.新輔助化療對肌層浸潤性膀胱癌預后影響的Meta分析〔J〕.第三軍醫(yī)大學學報，2011，33(2)：196-199.

[7] 楊 勇，秦 揚，雷永紅，等.臍尿管癌11例診治分析〔J〕.實用癌癥雜志，2010，25(5)：520-522.

[8] 王 平，沈思瑤，薄雋杰，等.膀胱部分切除術聯(lián)合化療治療肌層浸潤性膀胱癌的臨床療效分析〔J〕.中國癌癥雜志，2012，(10)：766-769.

[9] Bolenz C，Herrmann E，Bastian PJ，et al.Lymphovascular invasion is an independent predictor of oncological outcomes in patients with lymph node-negative urothelial bladder cancer treated by radical cystectomy：a muhieentre validation trial〔J〕.BJU int，2010，106(1)：493-499.

[10] 秦 超，李 普，殷長軍，等.盆腔淋巴結(jié)清掃術在浸潤性膀胱癌治療中的意義〔J〕.中國腫瘤外科雜志，2010，2(4)：230-234.